1。事故概述
（1）事故发生
1。在2018年12月17日15:30，“＃1 Furnace 1A，1B蒸汽动荡的风扇以及电动运动入口和出口的粉丝”的工作票许可证的工作票许可证“负责这项工作的人是Zeng Moumou （Fengyuan Company锅炉公司的专业维护人员）和工作班的成员是9人，包括Zhang Moumou（已故，男性，38岁）。工作班的成员都进行了第三级安全教育和工厂工厂的安全。工作区位于＃1炉的屋顶上。
2。在2018年12月18日的13:00，Jiajin Company的工作人员去了工作区，没有负责现场工作的人。三人取代了电动运动入口西侧的床单，另外三人在地面上抬起了卫队。张江，张江和张·穆莫（Zhang Jianfeng）和张穆莫（Zhang Moumou）取代了烟道东侧的烟道东侧的绝缘外板，以及烟道的入口处的电动运动入口，在航空公司气流繁荣入口的入口处。大约在16:30，开始取代电渗透风扇入口的进气口的东侧。张江（其安全带悬挂在上面的耕种钢结构上）上的烟道丝带钢板。电动弯曲风扇入口挡板支撑钢结构）测量在电动Vancai的挡板连接器中需要更换的护罩板的大小。本质在16:50左右，张从破碎的屋顶掉落到地面。
（2）事故报告的情况
1。在听到求助电话后，附近的建筑船长刘博迅速赶到秋天，并在16:52拨打紧急电话。在17:06，120辆急救车抵达，车上的医务人员救出了张穆莫和心肺救援。 18:00，救援无效，120名医务人员宣布死亡。
在2.18：55，Henan的一家煤炭发电公司向仓南河南电力公司（Guodian Henan Electric Co.
3.19：50，Henan Company向集团公司和Henan Propincial能源监督办公室报告了事故。
（3）紧急救援和事故发生
1。事故紧急待遇
（1）在17:33，公司立即开始了应急响应过程。
（2）ON -SITE技术改革的建设项目需要进行纠正和纠正。
（3）河南的一家煤炭电动公司和建筑部门的Jiajin Company提出上诉，并在死者的家人之后提出上诉。
（4）在21:30，Henan Company的事故调查团队到达现场，指导Henan的煤炭电力公司进行相关工作，并根据小组领导指示进行了事故调查。 19日凌晨7点，将向集团公司的生产指挥和调度中心报告初步调查意见。
2。集团公司紧急响应
（1）12月18日，在小组收到事故报告后，董事长，总经理和副总经理非常重视制定重要的指示和特定要求。
（2）12月19日上午，消防电产行业管理中心发布了一份事故快报，清楚地提出了预防措施和要求。
（3）12月19日中午，该集团的安全与环境保护监督部门以及热力行业的运营和管理中心共同监督该团队在河南的一家煤炭电力公司，以立即在事故现场进行现场检查，咨询相关文件，查询相关单位，倾听，听事故报告以及下一阶段的工作安排，例如Henan Corporation，Henan，Henan，Henan的煤炭电力公司，建筑部门和监督部门以及建筑单位和监督部门，并提出了对事故调查，停止工作和纠正的具体要求。
（4）事故的经济损失
人身伤亡的数量为110万元（由Jiajin Company承担）。
2。事故原因的分析和性质
（1）事故的原因
1。直接原因
（1）非法操作。双方没有根据法规使用个人保护用品。当Zhang Moumou（该党）在1B蒸汽动荡的风扇室的屋顶上工作时，它违反了《电力行业安全工作法规》第15.1.7条。有必要使用安全带或其他可靠的安全措施。 “尽管各方戴着安全带，但他们并没有将安全带挂在安全绳上，吊坠专门用于工作。与此同时，各方还违反了“电气规则”第15.1.16条的规定。安全工作“规定了“禁止在独特结构（例如石棉，彩色板屋顶）上进行的工作”，站在1B蒸汽湍流风扇上。它从17.8米的屋顶掉落到了零级的地板上。
（2）安全保护措施不符合法规。没有符合要求的工作表面。
2。间接原因
（1）Jiajin Company的建筑人员严重违反了法规。当负责工作的人没有到达现场时，他未经许可就进入建筑工地，使工作失去监控。违反了《安全法规》第4.4.11条的规定，“当负责工作的人被领导时，工作人员不得进入工作地点”。
（2）尽管Jiajin Company的建筑人员在建设开始之前进行了安全技术融合，但建筑人员Zhang Moumou并未根据法规对员工的人身安全风险进行分析，也没有采取实际预防措施操作期间的措施。
（3）没有履行安全责任。负责工作的人没有正确，安全地组织工作锅炉钢结构柱头搭设脚手架照片，并且缺乏工作票证安全措施的制定。发行机票和工作许可证对工作票证安全措施的审查并不严格。在操作过程中，管理人员没有进行安全监督和检查。
（4）监督公司可以建立项目对项目的安全监督。这对于关键区域的安全检查无效，高风险运营和其他高风险操作的一侧有死胡同和盲点。
3。曝光
（1）建筑人员的安全意识很弱。在建设开始之前，建筑人员没有对员工的人身安全风险进行分析。安全带在高处未正确使用。当负责工作的人不在现场时锅炉钢结构柱头搭设脚手架照片，这是严重违反了彩色钢板屋顶的行为。缺乏建筑工人的安全知识，以及对安全保护的意识很弱。
（2）未履行生产安全的责任。未能“控制生产必须是安全的”，并在没有安全措施的情况下组织生产。缺乏对操作现场的监督和检查，负责工作的人不在现场。不完整的安全措施的问题尚未及时发现。
（3）没有进行风险分析和控制。负责工作人员，工作票的发行人以及工作许可证对工作票安全措施的审查不严格，在操作过程中占据高处的风险，并且未能采取有效的安全和技术措施。
（4）没有安全教育和培训。相关的负责人熟悉相关系统，例如安全法规，工作投票和风险预先控制以及不足的理解和不足的理解。
（5）外包团队没有到位。有一个构想，是绝缘外包团队的想法，并且未能严格监督外包单位以履行其生产安全责任。
（2）自然识别
据确定，事故是一般生产安全的一般责任事故，导致一个人的一般生产安全性死于外包人员的高处。
3。偶然责任识别和处理建议
（1）处理事故负责部门的意见
1。贾金公司（Jiajin Company）没有达到邮政人员的技能，未实施生产安全的责任，并且安全规则受到严重侵犯。
一家河南的煤炭电力公司根据安全协议扣除了贾金公司的50,000元。事故造成的所有经济损失均应由Jiajin Company承担。将Jiajin公司纳入“黑名单”，不允许在三年内在河南公司的区域公司内部进行相应的业务。
2。尚未实施能够建立监督公司的责任，并且对事故负有非媒介管理责任。河南的一家煤炭电力公司已根据安全协议扣除了有能力的建筑监督公司的50,000元人民币。指示在河南的一家煤炭电力公司“采访”能源建筑监督公司。
3. Fengyuan公司对生产安全的责任没有实施，没有进行工作人员的安全培训，并且对事故的管理责任不存在。根据《安全协议》，一家河南的一家煤炭电力公司已扣除了对风琴公司的20,000元人民币的罚款。指示在河南的一家煤炭发电公司“采访”风琴公司。
4。河南的煤炭电动公司对生产安全的责任没有实施，没有进行工作人员的安全培训，外包单位的管理放宽了，并且对事故的管理责任无关。河南公司根据“每月业务目标绩效评估的管理措施”在本月中扣除10点，从而扣除了Henan一家煤炭电力公司每月绩效的月度绩效。根据“目标责任制度组织的行政措施”，不得将河南的煤炭电力公司评为A类，年度扣除10分。
（2）处理相关负责人的处理
1。JiajinCompany的建筑人员张穆莫（Zhang Moumou）在操作过程中没有将安全带挂在安全绳和吊坠上。喜欢直接责任。由于事故死亡，避免了责任。
2. Zeng Moumou是Fengyuan锅炉的雇员和负责人，未能有效地分析工作现场中存在的风险。工作票的安全措施不完整。 ，扣除了05,000元，命令Fengyuan Company清除。
3。温纳（Henan）一家煤炭电力公司锅炉和工作票发行人的专业总监Wang Moumou未能正确分析工作现场现有的风险。到位，承担事故的主要责任，要大量付出，并扣除6个月的绩效奖金。
4.河南一家煤炭电力公司运营部门的运营商张吉林（Zhang Guilin）对工作票的风险因素的控制措施不足并不严格。他对事故的主要责任负责。
5。亨南一家煤炭电力公司设备设备设备副局长王穆莫（Wang Moumou）并非设备管理安全生产责任制度，规则和法规以及设备管理部门锅炉专业人士的工作票务管理。如果管理层没有到位，外包团队的管理不严格，对事故的主要管理责任，给予惩罚，绩效奖金被扣除了3个月。
6.河南煤炭电源公司设备部门的主管Dou Moumou是设备管理部门安全生产的第一个负责人。运营管理没有到位，外包团队的管理并不严格，在事故发生否定的责任，警告惩罚以及扣除罚款的两个月绩效奖金中。
7.亨南一家煤炭电力公司设备管理方分支机构秘书兼副主任Lei Moumou未正确执行“政党和政府责任”的安全管理要求。每月奖金。
8。河南一家煤炭电力公司安全监督部门主管Nie Moumou并未实施生产安全的责任制度以及规则和法规。外包团队的监督和管理没有到位。要停止的发现，应扣除负面事故的责任3个月。
9.河南一家煤炭电力公司的副总经理，该公司的安全生产管理尚未到位，并且将根据“集体生产安全事故调查”警告事故直接领导的责任。和治疗法规”和10,000元的罚款。
10。河南一家煤炭电力公司的总经理是该公司安全生产负责的第一人。管理公司的安全生产责任系统以及公司规则和法规尚无。并通知批评。
11。河南一家煤炭电力公司的党秘书没有正确地执行“政党和政府责任”的安全管理要求，并在事故中遭受了领导责任，对10,000元人民币罚款，并报告了批评。
12.指示一家在河南的煤炭发电公司惩罚部门的相关人员和外包单位，并将惩罚的结果报告给Henan Company。
4。预防事故和纠正措施的建议
1。认真地吸收事故的教训，并立即进行全面的纠正。整个工厂中的所有外包项目都立即停止工作以重新培养安全教育，调查和重新控制隐藏危险。严格执行工作许可程序，并在安全技术方面做得很好。关于对现场的各种违规行为，铁的治理以及严厉的调查和惩罚，前一个级别发现的违规行为必须带来下一个管理人员，以专注于预防人身伤害事故。
2严格遵循该小组“外包项目安全管理标准”的要求，以有效地掌握整个外包项目的过程。修订并改善了外包项目管理的实施规则，并阐明了外包团队，建筑单位和主管的安全责任。严格的外包团队访问管理，建立“黑名单”和“访谈”系统，将外包团队的安全管理纳入企业的日常管理，并定期评估。如果工作票，脚手架和有限的空间操作必须执行批准程序，则必须严格控制每个链接。高风险分配必须满足“三个措施和一个案例”和“六个无开始的措施”的要求。
3。加强对员工安全风险分析的控制前控制。将外包单元的前对策融合到正常管理中，并结合安全培训的必需和测试内容，并不断提高各级人员的风险识别和安全性预防和控制能力。掌握高风险的操作任务和关键组，并认真地实现“对自己负责”和“对他人负责”的相互保证要求。没有风险分析，也没有风险分析。平均风险识别分析已经到位，分层控制和对照措施。
4。进一步实施各级安全生产的责任。生产管理必须是安全的。各级生产经理必须严格遵守安全生产责任的要求，并且必须在责任范围内进行监督和检查，以确保运营过程的安全性。
5。立即进行“两票”相关的系统和安全保护技能培训，并重新确定“三种人”资格。严格控制外包团队进入工厂，严格控制人员，设备，建筑计划和安全基础的质量，坚持不懈地清除安全感低下的人，安全技能不足并且无法满足现场工作的需求。
6.在一个月和每天2个小时内进行安全技术教育学习活动，弄清安全管理的弱点和缺陷，制定响应措施，并专注于提高所有员工的安全技能。
7。进一步改善生产地点的安全保护设施。立即对整个工厂的屋顶和污名进行彻底调查和改革。为整个工厂中的彩色钢屋顶设置硬隔离措施，并悬挂警告标志，以防止根据需要犯错。
8。加强急诊教育和外包人员的培训。在日常培训中，加强紧急培训和人员急诊教育。在制定各种工作安全措施时，将紧急处理用作必要的内容。在安全事故的情况下，各个级别的人员应逐步报告。
5。附件列表
附件1 Incorp场景平面图纸
附件2事件现场照片
