张家界市慈利县“10·25”重大事故调查处理
2019年10月25日，慈利县元嘉建材有限公司（以下简称元嘉公司）新建除杂提质生产线设备安装过程中，设备所在的钢结构平台被压坏。安装倒塌，汽车起重机吊钩与被吊物之间的钢丝绳吊索断裂，造成4人死亡、4人受伤，直接经济损失1150万元。事故发生后，张家界市人民政府依法组织对事故进行调查。
1.事故是如何发生的
根据元嘉公司法定代表人张天庆与常德鑫源机械有限公司（以下简称鑫源公司）法定代表人周茂源的口头协议，元嘉公司将除铁设施设备外包公司生产线安装业务交由鑫源公司组织实施。并联系桃园县七河海格工程机械租赁服务部（以下简称海格服务部）安排人员组织吊装设备。鑫源公司周茂源安排公司员工简英彪组织人员进行安装。
10月25日上午9点左右，简英彪带领公司管昌华、童斌、黄大进、彭超杰、陈占军5名员工来到元嘉公司进行设备安装。设备供应公司江西赣州金环磁选设备有限公司（以下简称金环公司设备安装技术服务人员王强）现场指导。海格服务部联系的吊车司机胡平带领信号员李杰吊装现场设备。张天庆现场督导安装过程。
17:00前磁选机下半部分安装完成。 17:00后，磁选机回转组件开始吊装。由于转环与磁轭之间的间隙仅为2mm~4mm，对接精度高，操作难度大。另外，由于旋转组件较重，因此使用钢丝绳葫芦辅助定位但失败，并使用汽车起重机重复多次。提起并拉出旋转组件，将旋转组件的位置调整到槽孔中，并在17:58左右完成旋转组件与轭架的对准。当旋转组件刚刚放置在底座上时，平台倒塌了。 ，索具断裂，钢结构平台上作业的9人从平台坠落。其中4人死亡、4人受伤、1人安全逃脱。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
经专业机构鉴定，承担作业的钢结构平台承载能力不满足承载磁选机的载荷要求。主要原因是钢柱的长细比和钢梁的应力比超过极限要求；其次，钢结构平台梁、柱之间的连接处、筋与构件之间的连接处都存在不同程度的气孔、夹渣、焊缝不全等现象。焊缝熔深、咬边等外观缺陷，焊缝质量等级不符合二级要求。
经调查确定，安装磁选机的钢平台承载能力不符合承载安全要求，在拉力双重应力作用下钢结构设备安装，导致平台倒塌，导致索具断裂。和剪力，导致钢平台上的工人从高处坠落。这是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、元嘉公司安全管理制度不健全，未建立对外租赁承包管理制度、技术审批制度、安全检查制度、隐患排查管理制度、安全教育培训制度等。未审查设计、施工单位资质，将钢结构建筑工程承包给不具备相应设计、施工资质的单位；未检查施工人员操作资质，未发现焊工无证作业。钢结构制作安装后，没有组织个别工程验收，在未确认焊缝质量安全和钢平台承载能力的情况下，直接进行设备安装。
2、鑫源公司无建筑工程设计资质、建筑工程资质；负责设计的周茂源没有专业技术职称证书。该设计只有草图，没有正式设计。制作钢结构时，只有周茂源画的有外观基本尺寸的设计图和没有设计计算依据的材料采购计划。图纸未经技术负责人审核签字；无结构强度设计验证文件。无节点结构和连接细节，无焊接工艺和焊缝等级要求。钢结构制作安装施工方案及安全技术措施尚未编制。无钢结构施工技术交底记录或焊接现场检查记录。企业安全管理人员、质量管理人员未取得相应的安全管理资格证书。本项目从事焊接作业的人员不具备电焊作业安全操作资格证书。
3、慈利县光福桥镇双石村未认真落实慈利县委、县政府关于控制城乡非法拆迁、强拆的要求，未对村庄进行日常巡查，未按规定进行村内拆迁和拆迁。发现并制止元嘉公司违法建设问题。 。
四、慈利县光福桥镇党委、政府没有结合全镇实际情况，制定有针对性、可操作性的工作方案。例如，《2019年光复桥镇安全监察“强执法、防事故”行动计划》要求无执法权的村（社区）结合实际，科学合理编制年度安全监察执法计划，并确定“双随机、一公开”执法目标。辖区违法生产经营活动监管薄弱，未发现元嘉公司在未取得建设项目规划许可的情况下开工建设，未向慈利县政府及相关部门报告。镇班子成员带队检查，普遍存在随行人员不签字、违法事实描述不清、跟踪督促整改不明确的情况。隐患排查整改没有形成闭环。日常监管执法中存在执法主体违法、执法程序违法、违法事实描述不清、通报不够、整改审查不规范等问题。
5、慈利县应急管理局未按照《生产安全事故隐患排查管理暂行规定》的规定，组织行业事故隐患排查核实。
六、慈利县自然资源局未按照《中华人民共和国城乡规划法湖南省实施办法》第四十七条和慈办发[2016]13号的规定，对袁嘉进行处罚公司未依法取得建设工程计划。调查并惩罚允许的行为。
七、慈利县科技和工业信息局未按照张家界市《2019年安全监察》强力执法防范，开展“大排查、大管控、大整治”行动，落实“四个统一”事故发生《行动实施方案》 根据工作要求，对元嘉公司进行执法检查。
八、慈利县委、县政府推动乡镇党政领导干部落实安全生产责任制力度不够。全县安全隐患排查治理不深入扎实，对辖区内安全生产经营单位排查排查不深入全面，监管工作存在盲点。
（三）事故性质
经调查，确定这是一起重大生产安全事故。
3.事故责任调查
元嘉公司主要负责人张天庆、鑫源公司主要负责人周茂源、鑫源公司施工队负责人简英彪分别被移送司法机关立案侦查。调查。应急管理部门将分别对元嘉公司、鑫源公司立案。
他们对慈利县应急管理局党组书记吴若文、慈利县应急管理局局长朱良文表示鼓励。慈利县应急管理局总工程师余涛、慈利县应急管理局非煤工贸科科长彭成勇受到党内警告处分。慈利县自然资源局副局长孙培忠，慈利县自然资源局、执法监察大队领导邓志红分别受到通报批评。对慈利县自然资源局分管规划、执法、监管的副局长舒兆友给予诫勉谈话。光复桥镇党委书记向国武，光复桥镇党委副书记、镇长宋石，光复桥镇纪委书记周慧玲给予党内警告处分。三河镇纪委书记陈拓（光复桥镇原副镇长）给予党内严重警告处分。光复桥镇副镇长杨丹，光复桥镇综合治理办公室主任、安监站站长、国土和规划建设环保站专员、信访专员、武装专员张阳给予党内严重警告和行政开除处分。光福桥镇双石村支部书记赵国全受到党内警告处分。
慈利县委、县政府向市委、政府进行书面检查，并通报全市慈利县委、县政府。慈利县科技工业信息局、光复桥镇党委、政府受到全市通报批评。
四、事故预防及整改措施建议
1、新建改扩建工程的施工单位应当严格遵守《建设工程质量管理规定》等法律法规。施工前，必须先委托具有国家资质要求的单位进行设计。房屋、钢结构等建筑物竣工后，必须按规定进行验收。检查合格后才能投入使用和设备安装。承担建设工程设计的单位必须具备国家规定的资质，不得违法违规承包建设工程设计业务。承接建筑工程的单位必须具有国家资质钢结构设备安装，按照《建筑工程质量管理规定》的要求组织施工，必须严格执行安全检查、隐患排查、质量控制、安全培训教育等制度。
2.地方有关监管部门要落实行业要管安全、企业要管安全、生产经营要管安全的要求，加强监管执法。加大对生产经营单位管理人员的培训力度，指导督促企业落实安全主体责任。应急管理部门要加强对工贸规模企业和安全风险较大企业工业生产线建设、验收、使用的监管。住建部门要加大对规模较大、安全风险较大的企业建设、验收、使用的监管力度。
三、地方党委和政府要督促同级各部门和下级政府落实安全监管责任。要吸纳具有一定安全生产管理经验的同志加入安全管理队伍。加强对委托执法工作的业务培训和指导，提高乡镇政府依法实施安全管理的能力。县政府要及时分解生产经营单位和新建改扩建项目的安全管理职责，明确落实到各部门。乡镇政府要加强对规模以下企业和小微企业建设项目的检查排查，无权处理的要及时向县有关部门报告。村支部两委要配合乡政府督促企业整改隐患。
