关于国务院安全委员会办公室
近期三起典型事故相关情况通报
安委会办函〔2022〕14号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：
北京冬奥会期间，钢铁、电力等行业企业发生多起生产安全事故，引起社会高度关注。
经初步调查，上述三起事故均为责任事故，暴露出以下突出问题：
一是追求高效率而牺牲安全底线。华冶铸造厂擅自改变了电弧炉原有的工艺设计。在出厂时只有一支炉门氧枪的基础上，私自增设了两支侧墙氧枪，加大供氧强度，缩短炼钢时间，提高冶炼效率。 。增设的氧枪没有配备联锁和报警装置，人工观察氧枪是否漏气，大大增加了安全风险，为事故埋下隐患，完全丧失了安全底线。这是为了发展而牺牲安全的典型例子。价格、超出红线的行为。
二是粗暴经营带来高风险。高温熔融金属遇水爆炸是钢铁企业常识性的重大风险。华冶铸造从主要负责人、技术负责人到员工都没有风险防范意识。为了提高产量，事故当天上午7点左右发现2号氧枪漏水，但冶炼仍在继续。第二炉出钢后，发现泄漏变大，决定更换氧枪。由于新氧枪没有运到现场，又做了一炉钢，直到10时23分才停止更换。为了节省时间，更快出钢，更换氧枪后无需重新冷却炉子，更换氧枪时不排空炉内钢水，先将没有冷却水的氧枪插入电炉中。电弧炉进行焊接，然后连接冷却水软管，发现软管接头与氧枪水管接口不匹配，换了新软管。这导致氧枪因高温和长期失去冷却水保护而破裂。通水后，冷却水直接进入高温钢中。水中爆炸是典型的“要钱不要命”的情况。
三是专业岗位人员不专业。华冶铸造厂安全总监“不知道三个问题”。炉长、炉长、调度员等关键岗位人员没有专业背景。操作人员流动率较高。全公司上下集中精力加快炼钢出钢。安全责任和培训教育根本没有落实；临时聘请的技术负责人负责多家钢铁企业的技术管理，未发现或不愿提出改变电弧炉工艺设计、增设侧墙氧枪带来的安全风险，这是名义上的仅有的。马钢和外高桥发电厂均将涉案工程承包给专业公司，但实际现场操作人员均为派遣工。部分派遣工从未从事过相关工作，安全技能与岗位要求不符。
四是管理能力低，不适应安全生产的需要。华冶铸造厂采用康斯迪炉，连续喂料，连续炼钢。冶炼效率高。但企业管理却有所欠缺。它把多种生产和高效率作为首要任务。从业人员未接受安全教育和培训；企业没有人文关怀，一天只上班两次。我们实行每班12小时轮班制，连续工作多年，把员工当机器，把安全当口号，把法律当装饰品。由于环保要求提高，一些企业增设或改造了环保设施，但环保设施建设和运行管理缺乏，安全风险未得到有效控制。马钢脱硫脱硝系统属于技改项目，委托中冶宝钢科技有限公司（以下简称“中冶宝钢”）运营。事发当天，系统中控操作员发现脱硫塔床层压差下降，并未进行任何研究分析。原因是错误地采用了不断增加返回各灰斗的脱硫灰量、添加消石灰等常规措施，导致灰斗内脱硫灰总量不断增加，且返回口堵塞，体重过重。
五是检查不仔细就发现不了关键问题。应急管理部组织的钢铁企业三年专项整治行动“钢铁八项措施”第五条要求炼钢设备水冷部分必须设置进出水流量、温差报警联锁要求企业进行自查自纠，监管部门则逐项、逐项、逐台设备地进行执法检查。惠州市、惠东县应急管理局去年均对该公司进行了执法检查。公司行事谨慎，急诊科没有发现任何问题。今年2月12日，惠州市惠东县应急管理局对华冶铸造厂复产复工情况进行安全检查。但未发现该公司擅自修改等问题。安全检查的不准确、松懈、不规范，导致企业违法违规行为甚至被刻意隐瞒。外高桥电厂虽然对布袋除尘器进行了安全检查，但仅限于除尘器设备本身。已连续使用26年的钢结构支架的强度和承载能力未进行检测和鉴定。
六是委托方、承包商安全责任履行不到位。马鞍山钢铁在履行委托人安全责任过程中，未发现中冶宝钢现场作业方案、安全技术措施、安全操作规程与实际安全风险不符等问题，未发现中冶宝钢现场安全检查不符等问题。承包单位针对性不强；外高桥电厂作为客户，“对除尘器维护工作进行一揽子管理和管理”。未审查运行计划，也未派专人进行现场安全管理。
七是中央企业安全管理机制不完善。涉案企业马钢旗下中国宝武钢铁集团有限公司、中冶宝钢旗下中国五矿、外高桥发电厂所属国家电力投资集团有限公司均为中央企业。企业。暴露了部分央企总部对下属企业安全管理机制不健全，导致安全管理层衰减，安全管理水平“凹陷”。
为深刻汲取事故教训，举一反三，坚决扭转当前事故多发之势，现提出以下工作要求：
一、汲取教训，举一反三，有效防范和化解重大安全风险。各有关单位要对照检查这三起事故暴露出的问题，并从中汲取教训。举一反三，认真分析查找单位存在的问题，把防范和化解重大安全风险放在更加突出的位置。我们要正确认识和处理发展与安全的关系。只有处理好钢结构临时支撑，才能带来成长和发展。如果处理不好，我们就会成为“食人虎”。要始终坚持“以人为本、生命至上”的理念。企业要落实安全生产主体责任，实行自律；监管部门要坚定信心，敢于迎难而上，做好其他纪律工作，把自律与其他纪律结合起来，有效防范和化解重大安全风险，遏制重大事故发生。
2、切实落实专项整治三年行动任务。各级安全监管责任部门要围绕三年全国安全生产专项整治目标任务，有效运用关停整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人的“关键”作用。少数人履行了安全生产法定职责，扎实推进各项工作取得实效。要逐企业、逐项目、逐设备落实钢铁企业“钢八规”执法检查，全面完成钢铁企业“清关”任务整改。要彻查短流程钢铁企业，严厉打击非法改造、擅自取消报警联锁装置等违法行为。工贸企业脱硫脱硝系统、污水处理池等环保设施的安全性能要纳入执法检查范围，防止因环保要求提高而增加安全风险引发事故。企业有关负责人拒不改正、关闭重大隐患，或者损坏安全监控、报警等设备、设施的，依照《刑法修正案（十一）》执行并依法移送司法机关追究刑事责任。
3、切实落实各项安全控制措施。各企业必须按照规定设置安全联锁和报警装置，并设定有效报警值。不得人为取消联锁报警装置或调整报警值。要加强企业安全文化建设，注重员工队伍建设，制定关键岗位任职准入制度，通过安全教育培训考核合格方可上岗。严格执行《劳动法》，严禁安排员工疲劳劳动。严格执行劳动合同法，严禁安排劳务派遣人员从事非“临时性、辅助性、替代性”的工作岗位。要加强对企业聘任的技术带头人的法制教育和职业道德教育，严禁成为违法企业的“技术同谋”。加大除尘器、脱硫脱硝等环保设施隐患排查治理力度，加强巡检维护作业现场和外包作业的安全管理，全面识别各环节主要安全风险，制定安全操作规程科学合理地进行检查和维护作业。按照《安全生产法》第四十九条的规定，履行法定职责，明确承包方、承租方各自的安全生产管理责任。严禁以合同代管或非法分包。加强高危作业现场安全监控，严格执行作业审批制度，安排专人实时监控作业现场安全状况。对不符合资质、安全技能不够的单位和个人钢结构临时支撑，必须坚决撤离现场。
4、切实树立央企形象。中央企业抓好安全生产工作，必须按照“坚定信心、标本兼治、严格务实、聚焦人责、守住底线”的要求。高质量发展。完善安全管理机制，发挥独特的制度优势，建立从中央企业总部到子公司（分公司）的安全生产责任全链条；落实各级企业“关键少数”安全责任，树立安全发展理念，提高履职能力，支持安全负责人全力做好安全生产工作。企业；安全负责人和安全部门负责人要切实做好主要负责人的参谋助手，严把安全关，全力防范各类安全风险。
国务院安全委员会办公室
2022 年 3 月 4 日
