2020 年 10 月 9 日下午 2 点左右，赤壁街道区人民医院住院部宿舍楼小区有建筑工地发生事故，是墙体坍塌。此事故导致 1 人死亡，直接经济损失为 34 万元整。事故发生后，区委区政府的领导极为重视，在现场对应急救援进行指导。
依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令 13 号）以及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）的相关规定，区政府在 10 月 10 日组建了“10·9”一般事故调查组。该调查组由区应急管理局牵头，同时包含区住建局、市公安局黄州分局、区总工会以及赤壁街道办事处等部门。并且，区政府还邀请了区纪委监委派员，依法开展有关追责问责的审查调查工作。
事故调查组依据“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”以及“四不放过”的原则，对事故现场进行了深入勘察，开展了调查取证工作，查阅了相关资料，询问了有关人员。通过这些工作，查清了事故的发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见，以及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位和相关人员
（一）事故相关单位
湖北意天建设工程有限公司（简称意天建设），其法定代表人为汪水明，公司类型属于有限责任公司（由自然人投资或控股），统一社会信用代码是 91391863506358582Q，注册资本为贰仟万元整，于 2012 年 12 月 16 日成立，地址在团风县团风镇得胜大道百里时尚购物广场 1 幢 1 单位 403 号。经营范围包括市政工程、建筑工程、消防工程、建筑装修装饰工程、土石方工程、园林绿化工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、环保工程、水利水电工程、房屋拆迁工程、电力工程、建筑幕墙工程、古建筑工程、城市道路照明工程、电子智能化安装工程施工；可进行建筑劳务分包，不过依法须经批准的项目，需经有关部门批准后方可开展经营活动。建筑施工安全生产许可证编号为（鄂）JZ 安许证字〔2015〕011833 -1/2，有效期从 2018 年 7 月 10 日至 2021 年 7 月 10 日，建筑业企业资质证书编号为 D242068716，资质类别及等级为建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级。
湖北中南成亿工程监理有限公司，其法定代表人为陈少平，公司类型属于有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码是 913918635063941581，注册资本为 500 万整，于 2010 年 4 月 2 日成立，地址在黄冈市黄州区鲢鱼巷，经营范围包括房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级以及建筑工程技术咨询服务（设计许可经营项目需取得有关部门许可后方可经营）；房屋建筑工程监理甲级证编号为 E142016219 - 4/1。
黄冈市黄州区赤壁街道有个潘家湾社区居民委员会。其地址位于湖北省黄冈市黄州中环路西段潘家湾特 1 号。该社区的统一社会信用代码是 5542139186350638XJ。法定代表人是孙林，类型为居民委员会。
（二）事故相关人员
刘思根为死者，其为男性，年龄 69 岁，是意天建设的员工，身份证号为 4211**********3217。
汪水明是意天建设的法定代表人，其身份证号为 4211**********0811。他担任潘家湾社区改造工程建设项目的项目经理，主要负责对潘家湾社区区农机局宿舍、区人民医院宿舍以及文化小区的改造项目进行管理。
汪荧为男性，年龄 30 岁，其身份证号是 4211**********0432，他是意天建设潘家湾社区改造项目的现场负责人。
杨建文为男性，51 岁湖北中南钢结构有限公司，其身份证号是 4221**********401X。他是湖北意天建设工程有限公司的员工。在潘家湾社区老旧小区改造项目区的人民医院改造工程中，他是区人民医院小区改造施工现场的负责人。
陈少平为男性，54 岁，其身份证号是 4221**********5257，他是湖北中南成亿工程监理有限公司的法定代表人。
李方为男性，年龄 31 岁，其身份证号是 4211**********0019。他在湖北中南成亿工程监理有限公司担任总监理工程师，主要负责区人民医院改造工程的监理工作。
他负责区人民医院改造工程的现场管理。
二、事故发生经过
事故发生的建筑工地属于潘家湾社区老旧小区改造项目。赤壁街道办事处按规定程序对该项目进行招投标工作，还聘请了第三方监理单位中南成亿来进行建筑施工项目监理。潘家湾社区负责改造项目的协调管理工作，改造项目的施工合同是由潘家湾社区与施工方意天建设签订的。在项目施工之前，潘家湾社区没有向住建部门申领施工许可证。
2010 年 10 月 9 日 10 时前后，意天建设的员工杨建文收到通知，需拆除区人民医院宿舍小区内的 2 间危房（违建平房）。杨建文安排刘思根、刘正东、何国利这三人进行拆除工作，让他们先清除瓦面。安排妥当后，杨建文在区人民医院宿舍小区内开展其他工作。11 时左右，瓦面的清除工作完成了。接着开始拆除墙体，这时杨建文发现施工人员是用大锤敲击东边墙的墙脚来进行拆墙作业的，于是他要求施工人员更换拆除方式，即从上往下进行拆除。东边墙的墙脚已被掏空，随时有倒塌的危险。杨建文让刘思根等三人离开墙体位置，然后自己将东边墙墙体推倒。监理人员李方在对工地进行检查时发现，意天建设的员工正在用掏墙脚的作业方式拆除危房，便口头要求施工人员停止作业，改为从上往下拆除。刘正东和何国利按照要求停止了拆除作业，然而刘思根却不听从监理人员和施工现场管理人员的意见，坚持采用掏空墙脚拆墙的方式进行拆墙作业。并要求按规定让施工人员佩戴安全帽。杨建文接到项目监理方的通知后，就督促施工人员按照项目监理方的意见开始进行拆除作业，是从上往下进行拆除的。由于他在小区内还有其他事情要做，所以就离开了拆房的地方。
刘思根看到杨建文离开后，觉得直接掏墙脚这种拆墙作业方式的速度会更快些。他没有听从项目监理人员和施工现场负责人的意见，依旧按照掏墙脚的方式继续进行拆墙作业。在 14 时之前，刘思根带领刘正东和何国利，通过掏墙脚的作业方式拆除了北面和西面的墙体，而南墙和中间的隔墙还没有被拆除。14 时左右，刘思根在拆除南墙时采用掏墙脚的作业方式。两间危房中间未拆除的隔墙因没有支撑而发生坍塌。大约 1 个多平方米的砖墙倒塌后，将刘思根击倒并压住了他，此时只有他的头部露在外面。现场负责人杨建文与刘正东、何国利、汪元华（意天建筑材料员）一起搬开砖块，将刘思根从墙面下方抢救出来，随后拨打了“120”急救电话。现场有人提出市急救中心的救护车距离此地较远，且花费时间过长。于是帮忙拨打了黄州区人民医院的急救电话。大约 15 分钟过后，区人民医院的急救车抵达了现场湖北中南钢结构有限公司，随后将伤者送往区人民医院进行抢救。区人民医院检查了 10 多分钟，未发现体外伤和脏器破裂，然而突然出现血压急剧下降的症状，医生判定是主血管破裂，区人民医院无法进行救治，于是要求转院诊疗并联系武汉同济医院接诊。杨建文、刘冬梅（刘思根的女儿）以及汪元华一同陪同转诊至武汉同济医院。在前往武汉的途中发现刘思根已处于休克状态，三人商议就近将其转诊至武汉中南医院，在到达武汉中南医院之前，刘思根已经没有了生命体征。
三、事故善后处置及应急救援评估
2010 年 10 月 12 日，堵城镇人民政府、赤壁街道办事处以及堵城镇松杨村委会进行了协调。湖北意天建设有限公司的汪荧代表该公司，向死者家属一次性支付了赔偿款 34 万元整，这笔款项用于死者家属的善后一切费用。家属对这一支付表示认可，并签订了相关协议。之后，善后处置工作顺利完成。此次事故的应急救援以及善后处置工作都处理得很妥当，没有造成不良的社会影响。
四、属地政府及业务主管部门履职情况
赤壁街道办事处落实属地管理责任。他们召开了多次会议，专门布置老旧小区改造的安全监管工作。并且明确了专人来负责管理这些工作。还会定期前往各个老旧小区改造的施工现场，进行安全监管。
黄冈市黄州区住房与城乡建设局。其一，未切实履行建筑安全生产的管理职责；其二，未能掌握全区违法建设项目的底数情况；其三，未对老旧小区改造项目予以有效的监管。
五、事故原因、责任和性质认定
(一)直接原因
经现场进行勘察，进行调查取证，进行技术分析。认定事故的直接原因在于刘思根在拆除区人民医院宿舍小区的两间危房时，没有按照操作规范从房屋的上部往下部进行拆除。并且在监理人员以及施工现场管理人员要求其停止这种违规作业的情况下，依然继续违规，采用掏墙脚的作业方式来进行拆墙作业，从而导致中间墙体发生坍塌。
（二）间接原因
湖北意天建设工程有限公司未依照相关规定，对从业人员实施安全生产教育与培训，以确保从业人员拥有必要的安全生产知识，对有关的安全生产规章制度和安全操作规程做到熟悉，并且能够掌握本岗位的安全操作技能。区人民医院宿舍小区改造工程施工期间，从业人员违反操作规范，以掏墙脚的方式拆除房屋作业，且未采取必要措施停止违规作业，从而导致了事故的发生。
赤壁街道办事处的潘家湾社区在进行项目建设时，没有向住建部门进行申报，也没有取得《施工许可证》，从而使得该施工项目的行业监管出现了缺失的情况。
区住房和城乡建设局在辖区内建筑安全管理职责方面未做到位。
（三）事故性质
事故调查组经过调查认定，“10·9”坍塌事故属于一起生产安全责任事故。该事故是因为违反了操作规范且进行了违规施工。此事故为一般性质的生产安全责任事故。
六、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议
（一）对事故相关责任单位的处理建议
湖北意天建设工程有限公司未按照规定对从业人员开展安全生产教育和培训工作，以确保从业人员拥有必要的安全生产知识，能熟悉相关的安全生产规章制度以及安全操作规程，并且掌握本岗位的安全操作技能。该公司对事故的发生负有管理方面的责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项来对其进行追责。
赤壁街道潘家湾社区在进行项目建设时，没有向住建部门进行申报。由于这一行为，导致了行业监管方面出现了缺失的情况。建议由赤壁街道办事处对该社区的负责人进行约谈。
黄冈市黄州区住房与城乡建设局在进行项目建设时，未切实履行建筑安全生产的管理职责。因此，建议由区政府对其负责人进行约谈。
（二）对事故相关责任人员的处理建议
刘思根是死者。他在拆墙作业过程中违反了操作规范，并且没有按照监理人员和施工现场管理人员的要求进行整改。这种行为导致了事故的发生，他对事故的发生负有直接责任。由于他在事故中死亡，所以建议免于追究他的责任。
汪水明是意天建设的法定代表人，同时也是潘家湾社区老旧小区改造项目的项目经理。他未履行主要负责人的职责，没有按照规定去督促和检查本单位的安全生产工作，也没有及时消除安全生产事故隐患，对于事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项来对其进行追责。
七、事故防范措施建议
认真汲取事故教训，要做到举一反三。深入查找安全隐患，也要查找生产安全的薄弱环节。强化安全生产管理，以此促进安全健康发展。为此，提出如下措施建议：
湖北意天建设工程有限公司需对所有从业人员开展安全生产教育与培训工作，以确保从业人员拥有必备的安全生产知识，能够熟悉相关的安全生产规章制度以及安全操作规程，并且掌握本岗位的安全操作技能。该公司要对承接的施工项目进行全面的隐患排查工作，对排查出的隐患进行跟踪督办，促使其整改到位。若存在无法立即整改且会危及生产安全的隐患，应立即停止施工作业。
区安办需督促住建部门展开全区范围内在建项目的安全隐患大排查工作。同时，对于排查过程中所发现的重大安全隐患，要及时进行挂牌督办。
赤壁街道办事处需进一步加强管理，对辖区各个社区的安全监管工作进行督促和指导，提升相关监管人员的业务能力，并且组织开展相关法律法规知识的培训。
赤壁街道潘家湾社区需认真贯彻并落实上级以及区委区政府针对安全生产工作所作出的一系列决策部署。同时，要切实履行属地监管责任，并且严格依照“三重一大”程序来执行。
黄冈市黄州区住房和城乡建设局需组织各社区分管建筑安全的人员开展宣传教育活动，向他们宣讲《中华人民共和国建筑法》；还要迅速组织人员对辖区内的建设项目进行摸底排查，一旦发现存在违法违规行为，应立即采取相应措施。
并且，二者需将工作开展情况报至区安办。
