2013年前的这一天，吉林宝源丰家禽有限公司主厂区发生特大火灾爆炸事故，造成121人死亡、76人受伤。该事件当时震惊全国，是迄今为止农牧业最严重的安全事件。导演长庚被判处有期徒刑9年。今天小编就来回顾一下这起事件，让大家吸取教训。安全生产是第一要务。
吉林省长春宝源丰禽业有限公司
“6.3”特大火灾爆炸事故调查报告
2013年6月3日6时10分左右，位于吉林省长春市德惠市的吉林省宝源丰家禽有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特大火灾爆炸事故。 ，共造成121人死亡。发生死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备受损，直接经济损失1.82亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示，要求全力组织救援，千方百计救治伤员，做好遇难者善后工作和安抚工作家庭；必须查明事故原因，依法追究责任，吸取教训，采取有效措施，坚决防止重特大事故发生。 6月3日下午，受党中央、国务院任命，国务委员郭声琨同志率国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平重要指示批示精神，李克强等中央领导同志指导人员做好搜救、善后处理和事故调查等工作。并向受伤者表示哀悼。 6月4日长春钢结构施工，李克强总理通过视频系统对应急救援、事故调查和善后处理提出明确要求。期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志还通过多种方式了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理、事故调查等工作。
按照中央领导重要批示和批示，按照《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号）等国家有关法律法规的规定，经批准国务院消息，6月5日，国家安全生产监督管理总局成立以局长杨栋梁为组长、国家安监局吉林省长春市“6.3”特大火灾爆炸事故调查组宝源丰家禽工业有限公司（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院人员参加，并聘请国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等领域专家组成专家组，参与事故全程调查。
一、基本情况
（一）事故发生单位情况。
1、公司简介。
宝源丰公司是一家独资企业，位于德惠市米沙镇。成立于2008年5月9日，法定代表人为贾玉山。公司总资产6227万元。经营范围包括肉鸡屠宰、分割、速冻、加工和销售。现有员工430人，年产肉鸡3.6万吨，年均销售收入约3亿元。公司于2009年10月1日取得德惠市肉类管理委员会办公室颁发的《畜禽屠宰加工许可证》。2012年9月18日取得德惠市畜牧局颁发的《动物防疫条件合格证》管理局。
2、主厂房建设条件。
（一）主厂房功能分区。主厂房内有东西向的3条主要通道。主厂房分为四个区域。从北到南分别是冷库、速冻车间、主车间（东侧为一车间，西侧为二车间，中间为预冷池）及附属区域（更衣室、浴室、办公室、配电室、机修车间和实验室等）。
（2）主厂房结构情况。厂房主体结构为单层门式轻钢框架，屋盖结构为冲压板敷设工字钢梁。内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料（根据现场取样，已鉴定该材料的燃烧性能，氧指数为22.9%～23.4%）。屋顶下有吊顶，材质为金属面聚苯乙烯夹芯板（根据现场取样，已鉴定该材料的燃烧性能，氧指数为33%）。吊顶到屋顶的高度为2至3米。
主厂房外墙采用1米以下砖砌体，上方南侧采用金属面聚苯乙烯夹芯板，其余采用金属面岩棉夹芯板。冷库和速冻车间由实心墙隔开。冷库墙壁及屋顶内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料（根据现场取样，已鉴定该材料的燃烧性能，氧指数为23.8%）。配件区域由金属面聚苯乙烯制成。夹芯板，其余2米以下区域为砖墙，以上区域为金属面岩棉夹芯板。钢柱4米以下部分采用钢丝网和水泥层保护。
主厂房屋顶设计时采用岩棉（不燃材料，A级）作为保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫（燃烧性能为B3级）不符合《建筑防火规范》建筑设计》（GB50016-2006）要求不低于B2级；冷库屋顶、墙体采用聚氨酯泡沫保温材料（燃烧性能为B3级），不符合《冷库设计规范》（GB50072-2001）不低于B1级的要求。
（三）主厂房的防火分区、安全出口和消防设施。主厂房火灾危险类别为DV类，建筑耐火等级为二级。主厂房属消防保护区，符合《建筑防火设计规范》的相关规定。
主厂区主走廊东西两侧均设有安全出口。冷库北侧设有5个安全出口，直通室外。辅助区南侧外墙上设有4个安全出口，直通室外。第二车间西侧设有一个安全出口，可直通室外。 。安全出口的设置符合《建筑消防设计规范》的有关规定。事故发生时，南主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁，其他安全出口状况正常。
主厂房设有室内外消防给水管网和消防栓。主厂房设有应急照明、安全出口标志和灭火器。公司建有消防泵房和1500立方米消防水池，以及消防备用电源，符合《建筑消防设计规范》的相关规定。
(4)生产工艺流程条件。工艺流程主要包括挂鸡（挂鸡平台）、屠宰、脱毛、去腔（第一车间，也称脏区）、预冷（预冷池）、分割（第二车间长春钢结构施工，也称脏区）。洁净区）、速冻（第二车间，也称洁净区）、速冻车间）、包装（纸箱间）、储存（冷库）。
(5)厂内配电情况。冷库、速冻车间电气线路从主厂房北侧主通道东侧引入，架空敷设，引入冷库配电柜和速冻车间电源配电柜分别。
第一车间电气线路从主厂房南侧主通道东侧引入。电缆设置于走线槽内，穿过天花板，引入第一车间配电室。
二车间电气线路从主车间南侧主通道东侧引入，吊装裸露在屋顶工字梁上（无管道保护）。东西走向，穿过吊顶进入二车间配电室。
主车间电气线路安装、敷设不规范，电缆露天敷设。二车间存在未使用桥架、槽箱、管道布线的问题。
3.氨制冷系统条件。
(1)制冷系统基本情况。事故企业采用的是氨制冷系统。该系统主要包括主厂房外东北部制冷机房的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管道。
制冷设备包括10台螺杆制冷压缩机组、3个15.4立方米高压氨储罐、10个7立方米卧式低压循环桶（从北到南编号为1-10）等。
冷却设备包括冷库中的蒸发管道、速冻库、预冷池、螺旋速冻机、风机库和生鲜库中的冷风机等。螺旋速冻机和冷风机都含有大量的铝部件。
10个卧式低压循环桶通过液氨输送和氨气回收管道分别向冷库、速冻库、预冷池、螺旋速冻机、风机库、生鲜库供冷，形成6个相对独立的冷却系统。
(2)制冷系统损坏。 6套冷却系统中，螺旋速冻机、风机仓、生鲜品仓所在冷却系统管道无明显破损，设备内铝件多处损坏并部分烧毁；冷库、速冻库所在冷却系统管道损坏点23处；预冷池所在冷却系统管道无明显破损。
制冷机房内，1号卧式低压循环桶外保温层破裂，下方液氨循环泵破裂，桶内液氨泄漏。机房内未发现氨燃烧或化学爆炸迹象，其他设备完好。
涉事公司共采购液氨45吨。事故发生后，氨制冷系统共输出液氨30吨。据此估计，事故中液氨最大可能泄漏量为15吨。
(3)制冷系统设计和施工现状。制冷系统的设备和管道均由事故企业自行购买。在没有系统工程设计的情况下，大连雪山制冷设备制造有限公司将资质借给陆文成来完成安装施工。安装完成后，大连雪山制冷设备制造有限公司原设计师郭长勇和大连化工设计院退休职工张行祥补充了设计图纸和设计文件。大连化工设计院办公室主任杨贤伟未经单位批准，擅自盖大连市章。化工设计院印章。
4、劳动就业条件。
宝源丰公司与120名工人签订了劳动合同，并向当地劳动管理部门备案。其余工人均未签订劳动合同。职工养老保险（统筹）缴费不足，部分职工拒绝上缴个人资金。
5、特种设备管理和作业人员资格。
宝源丰公司非法取得《特种设备使用登记证》，未按要求建立特种设备安全技术档案，未按要求每月定期自检和记录，未提前1个月向特种设备报告安全检查有效期届满。检验检测机构提出定期检验要求，未开展特种设备安全教育培训。公司现有特种作业人员8人（其中制冷工4人、电工2人、锅炉工2人）。从长春市质量技术监督部门调取的赵长江谈话记录和赵长江资格证书考试申请材料来看，赵长江的申报表没有本人签名，申报项目不真实，考试试卷也没有由其作答，而且他持有的资格证书是假的。获得。
（二）立项、施工、竣工验收等。
宝源丰公司项目立项、报批、施工及竣工验收的基本流程为： 2007年11月，德惠市发展和改革局批准宝源丰公司项目立项。 12月，德惠市环保局下发环境影响评价批复。 2008年3月，米沙镇人民政府审查批准了宝源丰公司建设项目选址申请。此后，宝源丰公司先后通过挂牌方式获得了五幅土地。 2008年3月，德惠建工勘察设计有限公司（丙级资质）提交了宝源丰公司车间《岩土工程勘察（详细勘察）报告》。 4月，长春市建设工程图审中心出具了宝源丰公司厂房的《设计文件审查意见》。 5月，宝源丰公司与长春建工集团有限公司签订《建设工程施工合同》（约定工程内容为土建、钢结构等，开工日期为2008年5月3日，竣工日期为2008年10月30日，合同价款为837万元），与铁岭锐诚建设工程监理有限公司签订了《建设工程监理合同》， （协议本合同自2008年5月16日起执行至2009年7月16日竣工）。 5月，德惠市建设工程质量监督站出具《建设工程质量监督函》。 《吉林省宝源丰禽业有限公司办公楼及宿舍楼项目组织结构图》中，项目经理为贾铁金，签字人为长春。建设集团有限公司。 2009年11月，建设、监理、勘察、设计、施工单位为宝源丰公司项目出具了《工程竣工验收报告》。 12月，德惠市公安消防支队出具《建设工程消防验收意见函》，其中称“本工程消防验收综合评定为合格”；德惠市环保局出具环保验收报告；德惠市住房和城乡建设局向宝源丰公司颁发《建设工程竣工登记证》，办理工程竣工登记；德惠市米沙镇人民政府为该厂房、冷库颁发了《房屋所有权证》。
（三）有关单位情况。
宝源丰公司的建筑设计单位是辽宁省纺织工业非织造技术开发中心（建筑工程设计甲级资质，后改制为辽宁天威纺研建筑设计集团有限公司）。
施工单位为长春建设集团有限公司（房屋建筑工程施工总承包特级资质，以下简称长春建设集团），监理单位为铁岭锐诚建设工程监理有限公司（房屋建筑工程监理丙级资质（以下简称睿诚监理公司）。经查，上述设计、施工、监理单位均为借用资质违规办理工程建设手续的单位。实际情况是：
1、设计师的情况。
宝源丰公司的项目设计者是辽宁大河重钢工程有限公司总经理贾铁金，安排公司内部没有设计资质的人员进行设计，然后挂靠沉阳市纺织工业非织造布技术开发中心进行相关工作。施工程序。被点名的设计单位没有派人参与设计验收等工作，也没有收取设计费。
2、施工方情况。
宝源丰公司的项目建设者经贾铁金介绍给长春建工集团员工刘胜，刘胜认识了贾玉山。宝源丰公司随后与长春建工集团签订合同，并借用长春建工集团资质办理相关手续。贾玉山组织自己的人员进行工程土建部分的施工，贾铁金则负责钢结构部分。长春建工集团和刘胜收取管理费。
3、主管人员情况。
宝源丰公司项目的监理人是铁岭失业人员张新明。其向贾玉山承包了宝源丰公司工程监理业务。芮城监理公司与宝源丰公司签订合同，张新明代表芮城监理公司进行监理。工作。张新明没有监理资格，不懂监理业务。他还代表贾玉山进行该项目的技术管理，并分别从两家公司领取报酬。
二、事件发生、应急救援及善后处理
(1)事故是如何发生的。
6月3日5时20分至50时左右，宝源丰公司员工陆续开始在工厂上班（公司因交通和天气温度等原因，一般早上6点就开始上班）。当天计划屠宰加工肉鸡3.79万只。当天车间共有395人（一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室上部及附近区域冒烟起火。主厂房外也有人发现，黑烟最先从主厂房南侧中部的上部窗户冒出。一些较早发现火情的人员进行了初步扑救，但火势并未得到有效控制。火势在吊顶内逐渐由南向北蔓延，同时向下蔓延至整个辅助区，并由辅助区向北侧的主车间、速冻车间和冷库蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨回收管道发生物理爆炸，导致该区域上方屋顶滚滚打开，大量氨气泄漏，干扰燃烧，引起火灾。传播到主植物的其余部分。
（二）消防救援和现场处置条件。
6时30分57秒，接到110指挥中心报警后，德惠市公安消防大队调集力量赶赴现场处置。接到报告后，吉林省、长春市人民政府迅速启动应急预案。省市党政主要负责同志及其他负责同志立即赶赴现场，组织动员公安、消防、武警、医疗、供水、供电等相关部门。随单位参与事故救援救援应急处置，800余名消防官兵、300余名公安干警、800余名武警官兵、150余名医护人员、113辆消防车、54辆医疗救护车派出共同参与事故救援和应急处置。救援过程中，共组织现场搜救10次，救出被困人员25人，疏散现场及周边地区近3000人。当日11时00分，大火被扑灭。
由于制冷车间高压氨储罐和卧式低压循环桶内储存有大量液氨，消防力量采取“确保液氨储罐不爆炸，坚决扑灭”的原则。防止次生灾害事故发生”，采取喷淋稀释稀释泄漏氨、水炮冷却氨储存、拆除主厂房排烟氨等技战术措施，并组建关键团队，成功关闭相关阀门的合作宝源丰公司技术人员。
事故发生时，制冷机房1号卧式低压循环桶发生液氨泄漏。其余3个高压氨储罐、9个卧式低压循环桶以及液氨输送和氨回收管道仍储存液氨30吨。 。在国家安全生产应急救援指挥中心相关同志和专家的指导下，经过8天昼夜处置，30吨液氨全部出口并运至安全地点。
当地政府对现场残留的解冻腐烂禽产品2600余吨进行无害化处理，并对事故现场进行反复消毒、灭菌，避免疫情暴发和土壤、水源二次污染。
（三）善后处理。
当地党委、政府认真做好事故伤亡人员家属的接待、安抚以及遇难者的身份识别和赔偿等工作。共成立121个保障慰问工作组，为121名遇难者家属提供保障救助，维护社会稳定。 121名遇难者遗体已全部通过DNA比对鉴定，遗体已全部火化，遇难者的全部赔偿请求也已全部完成。
事故发生时，共有77名伤者住院治疗（其中15人病情严重）。卫生部门成立一对一医疗救治组，国家卫生计生委向长春派出医疗专家组，共有国家级专家18人、52人。省市专家及370名医护人员参与救治，共会诊392人次。同时，对遇难者家属、伤者及其家属进行分级心理疏导，实施心理危机干预治疗。 77名伤者中，除1人因伤势过重、抢救无效死亡外，其余伤者均已恢复生活和工作能力。
三、事故原因及性质
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西侧上部电路与二车间相邻配电室发生短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时，燃烧产生的高温引起氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入燃烧。
火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低，燃烧速度极快，燃烧滴落物聚苯乙烯夹芯板具有可燃性）。其次，一车间女更衣室及其他辅助区域内有大量衣柜、衣物、办公设备等易燃物品，并与人口密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板隔开。第三，吊顶内大部分空间是相连的。火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时，燃烧产生的高温引起氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，干预燃烧。
造成重大人员伤亡的主要原因：一是火灾发生后，火势迅速从火场蔓延。聚氨酯泡沫、聚苯乙烯泡沫等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟雾，并伴有氨气等毒物泄漏。物质。二是主厂房逃生通道复杂，南主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁，人员无法出入。发生火灾时能够及时逃生。三是主厂房没有报警装置，部分人得知火灾情况较晚。此外，最先发现火灾的人没有来得及通知二车间等区域的人员撤离，因此部分人员失去了最佳逃生机会。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生、自救、互救知识和能力。
