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我们要爱护上天，爱护下人。继承这一伟大事业，我们不应该忘记它。
（1）这是一起塔机操作人员在攀登塔吊时意外坠落身亡的事故。最终确定这不是一起责任事故；
（2）事故原因提到塔斯的身体状况和情绪问题，警示我们做好特战人员的体检和日常注意，特别是情绪注意；
（3）塔机操作人员攀登塔机时未系安全带，是否属于违反操作规定？这不算数！
今天，我们再次分享塔西坠落事故的调查报告。这和我们之前分享的事故案例非常相似。我们还建议您仔细阅读：
一、事故基本情况
2021年5月1日13时40分左右，广东金华城市建设集团有限公司承建的梅州昌盛实验学校工地二区3号楼发生事故，一名工人从高处坠落。塔吊死了。
事故发生后，广东金华城建设集团有限公司在建梅州长盛实验学校项目安全主管及相关人员及时赶赴事故现场开展救援防护工作。事故现场安全主管拨打了120紧急热线和110报警热线。并报当地福大执委会，由福大执委会及时向区委、区政府报告。接到报告后，区委、区政府领导高度重视，指示相关部门人员做好善后处理工作。同时，根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号）等有关法律法规，区政府成立广东金华城市建设集团有限公司“5·1”高处坠落事故调查组，成员由区纪委、区公安局、区总工会、区应急管理局、区住房城乡建设局、区教育局、区市场监督管理局、福大执委会等单位。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行勘察，询问有关人员，了解有关情况。事故的情况。事故调查组通过现场检查、调查取证、综合分析等方式，查清了事故的发生情况、原因、人员伤亡和直接经济损失，确定了事故性质。现将事故调查报告如下：
（一）事故概况
1、事故发生时间：2021年5月1日13时40分左右；
2、事故发生地点：梅州市昌盛实验学校施工现场二区3号楼2号塔吊；
3、事故类别：高处坠落；
4、事故伤亡情况：事故死亡1人；死者姓名：文*；性别：女；年龄：36岁；职位：塔机起重司机；家庭地址：广东省丰顺县沙田镇建平村江南；持有合法有效的《建筑施工特种作业操作资格证书》（塔式起重机起重司机）证书编号：粤A139186350633T，有效期至2022年1月29日。
5、经济损失：约90.2万元。
（二）项目概况及建设情况
1、项目名称：梅州市昌盛实验学校建设项目；
2、项目地址：梅州市梅县区福达行政联谊会铁路桥村；
3、项目进入日期：2020年4月1日；
4、计划竣工日期：2021年7月31日；
5、项目总建筑面积约为：12.9万平方米；
6、工程总造价约为：2.3亿元；
（三）事故涉及单位情况
1、建设单位基本信息：梅州市长盛教育集团有限公司，法定代表人：邹*成，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），企业地址：梅州市长盛豪生城府前大道，梅州市梅县区新县大酒店A3-012室，注册资本：1.8亿元，成立日期：2019年9月2日，经营期限：长期，经营范围：教育产业投资；教育咨询服务；教育软件技术咨询；文化活动及会展服务；设计、制作、代理、发布广告；房地产开发与经营。
2、施工总承包商基本情况：广东金华城建设集团有限公司，法定代表人：陈*，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司地址：电白水东镇海滨新区茂名市茂名区28号，注册资本：16492.3万元，成立日期：2010年1月26日，经营期限：长期，经营范围：房屋建筑、地基及地基、土石方工程、公共市政设施、道路桥梁、园林工程、装饰工程、机电水电安装、打桩工程、房地产开发、物业管理、防雷工程、水利、机电工程、钢结构工程、窗帘墙体制作及安装、消防工程、通讯设备工程。 《建筑业企业资质证书》资质类别及等级：建筑工程总承包一级，颁发机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，有效期至2023年11月15日。《安全生产许可证》：（广东）京Z安旭证[2019]160838延期，签发机关：广东省住房和城乡建设厅，有效期至：6月2022 年 24 日。
3、监理单位基本情况：广州高新工程咨询有限公司，法定代表人：杨*新，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司地址：503-504室广州市天河区华观路1933号（仅办事处），注册资本：5600万元，成立日期：1995年9月29日，营业期限：1995年9月29日至长期经营范围：工程监理服务；工程建设项目招投标代理服务及其他专业技术服务。 《建筑业企业资质证书》资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，颁发机关：中华人民共和国住房和城乡建设部中国，有效期至2024年9月1月17日。 《安全生产许可证》：（粤）JZ安旭证[2019]010873延期，发证机关：广东省住房和城乡建设厅，有效期至：2022年7月2日。
4、塔机安装单位基本情况：梅州长安机械有限公司，法定代表人：李*勇，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业地址：人民政府福达明城6号楼梅州市梅县区大新城南路4号，注册资本：680万元，成立日期：2009年8月11日，经营期限：长期，经营范围：建筑工程机械及设备制造、销售、安装、租赁、维修；汽车起重机吊装及租赁；销售：塔式起重机、施工升降机、建筑工程设备及配件等。《建筑业企业资质证书》资质等级：建筑劳务不分等级，起重设备安装工程专业承包二级；安全生产许可证：（粤）JZ安许证字[2019]080069延期，颁发机关：广东省住房和城乡建设厅，有效期至2022年1月11日。
（四）涉案塔机基本情况
型号规格：QTZ100（QTZ6012），制造单位：广西建工集团工程机械制造有限公司，制造编号：GM18-09-30，出厂日期：2018年11月16日，产权单位：梅州市长安机械有限公司。 ，有限公司，安装单地点：梅州市长安机械有限公司，检验考核单位：广东青石检测技术有限公司，使用单位：广东金华城建设集团有限公司，安装地点：3号楼，设备编号：2#，最新检验日期：2021年4月30日，检验结果：通过。
据区住房城乡建设局给出的情况说明：在建的梅州昌盛实验学校3号楼2号塔机于2021年4月30日经有资质的第三方检测单位检测并出具合格检验评定报告【清实-2021QT（梅州）04030】，该塔机于2021年4月30日进行了资质验收。 《建筑起重机械安全监督管理条例》（中华人民共和国建设部令第166号），“第十六条建筑起重机械安装完毕后，使用单位应当组织租赁、施工起重机械经安装、监理等有关单位验收或委托具有相应资质的检验检测机构验收合格后家用钢结构楼梯图集，方可投入使用。塔式起重机未使用或者验收不合格的，不得使用。 “塔式起重机的使用应当符合施工起重机械管理规定的要求。”人体通道安全防护满足监管要求。梅州市梅县区建筑工程质量安全检验站核发的《建筑起重机械使用登记牌（塔式起重机）》有效期至2021年10月7日。
据《广东金华城建设集团有限公司梅州昌盛实验学校建设项目3号楼塔吊施工现场安全分析报告》广东金泰达安全技术有限公司出具，3号楼2#塔式起重机安装前编制设计图、专项施工图，并已审核通过；安装单位具有起重设备安装工程专业承包资质和安全生产许可证；已制定安装设备专项施工方案并经审查批准；装置操作人员、司机、指挥人员均持有上岗证；安装完成后必须进行验收程序，验收单应由负责人签字确认。按工程建设单位、塔机产权（或租赁）单位、安装单位、使用单位、监理单位组成的人员，进行塔机安装验收，并编制《塔机安装验收单》表格》下发：塔吊作业“场地及信息”条件符合要求。分析结论：根据梅州昌盛实验学校2号楼、3号楼塔机安全分析，塔机安全条件满足安全生产和使用要求，塔机运行工况满足安全生产要求。根据对该塔机的各项安全分析以及上述《塔机作业条件》和《塔机安全装置及安全防护》条件，事故发生时塔机并未处于工作运行状态。
2.事故是如何发生的
2021年5月1日13时20分左右，根据广东金华城建设集团有限公司相关管理制度，公司安全管理员张*在梅州昌盛实验工程施工现场项目部安全指挥台学校检查下午值班的塔吊司机（三人）。对2#楼塔吊司机（含*）和塔吊绳索操作人员进行班前教育。同时确认所有塔机司机、绳索操作人员均佩戴安全帽、反光服、防滑鞋等防护用品。班前教育会结束后，13时30分左右，在场的所有塔机司机、绳索操作人员按照作业调度系统，通过实名通道准备进入各自的岗位。塔吊司机文*按照当天的工作安排，准备在梅州昌盛实验学校二区3号楼2#塔吊驾驶室进行作业。当时，文*先乘坐3号楼客货电梯司机赵兰操作的客货电梯到5楼，然后沿着楼梯走到5楼空中楼层，进入将塔吊从5楼空中层的安全通道中爬出，爬入塔吊内。直梯，然后从塔吊直梯爬上去，到离天约22米的高度。塔机驾驶室距地面高约48米。在爬塔吊内部的梯子时，文*不慎跌落到塔吊基础上（塔吊基础距地面约一个标准塔吊高度）。塔式起重机每节高度约为2.8米）。
事发时，按照广东金华城市建设集团有限公司调度系统的职责分工，3号楼2号塔吊的索具操作工吴先生*正在现场作业。在自己的岗位上等待3号楼2号塔吊司机文*到驾驶室，通过对讲机与他通话。确认已准备好执勤的信号。吴先生*看到文*从五楼空中穿过安全通道，进入塔楼，爬上直梯走向驾驶室。文*爬了大约10米，突然摔了下来。意识到出事后，吴先生向其他工人大声呼救，并立即赶到3号楼2号塔吊基础处查看具体情况。吴先生当时距离事故现场约50米，是第一个到达现场的。只见文先生头朝下、脚朝上（还穿着防滑鞋）倒在塔吊基础上。吴先生立即给该公司安全总监陈某打电话。正在1号楼进行安全检查的陈某赶到事发现场，发现塔吊基础上躺着一人，头部受伤，昏迷不醒。确认伤者为塔吊司机文*后，陈*立即打电话向王*强报告，随后拨打120急救电话，并按照电话中医生的指示组织两名工作人员帮助受伤的文*躺下。下来，然后120救护车赶到了现场。 120急救医生赶到现场对文*进行抢救后，经抢救无效宣告死亡。
事发时，按照当天的作息时间安排上班的4号塔吊司机刘*莲，正在距离2#塔机水平距离约90米的驾驶室内准备上班。塔吊上，正在等待4#塔吊索具操作工姜*梅的作业指令。 ，无意中向3号楼2号塔吊看去，只见3号楼2号塔吊内有人正从五楼安全通道进入塔体往驾驶室爬升，突然坠落在攀登过程中。看到这种情况，刘*连立即给安全经理张*打电话，告诉他3号楼2号塔吊上有人坠落，并让张*赶紧过去查看具体情况。张*到达事故现场后，看到该公司安全总监陈*已经到达现场，正在组织相关人员营救倒地人员。张*也立即参与救援工作。
事发时，正在3号楼5楼进行施工的广东金华城市建设集团有限公司二级木工陈*，听到安全帽撞击硬物的声音。他立即回头一看，看到有人从塔吊上下来。摔倒了，当他跑过塔吊往下看时，看到一顶蓝色的安全帽掉在了四楼塔吊旁边的地板上。由于下面光线太暗看不清具体情况，陈*立即给广东金华城建设集团有限公司生产经理王*强打电话，告诉王*有人从高处坠落，于是王*强就去了检查。
三、紧急救援情况
市公安局梅县分局、区应急管理局、区住房城乡建设局、福大执委会、福大派出所等单位接到事故后立即赶赴事故现场区委、区政府领导的汇报和批示。调查一下就知道了。 2021年5月3日，广东金华城市建设集团有限公司梅州分公司与事故死者家属签订《协议书》，赔偿金支付到位，善后工作已完成。
4、综合调查
（1）工程合同签订情况：经区住房和城乡建设局调查，梅州市长盛实验学校建设项目承包商梅州长盛教育集团有限公司、总承包商梅州市长盛实验学校建设项目总承包商梅州市长盛教育集团有限公司建设项目广东金华城市建设集团有限公司2020年签约。3月27日，《梅州长盛实验学校建设项目施工合同》签订。 ;梅州昌盛教育集团有限公司与广州高新工程咨询有限公司于2020年3月31日签订建设工程监理合同；施工总承包商广东金华城建设集团有限公司与专业分包单位梅州长安机械有限公司于2020年3月31日签订建设工程监理合同。9月签订塔机安装服务专业分包合同2018年12月21日，各参建单位的施工承包合同、监理合同、专业分包合同合法有效，未发现违法承包、分包、承包现象。
（二）建设单位履职情况：经区住房和城乡建设局调查，广东金华城市建设集团有限公司及其从业人员资质、资质符合法定要求，相关安全生产情况符合要求。生产许可证、人员安全生产考核合格证均在有效期内，特种作业人员全部持证上岗。企业及项目部人员管理架构健全，各人员岗位职责明确；企业建立了安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，相关安全生产管理制度和操作规程健全；工程项目部制定了应急救援预案并多次组织开展应急演练；企业按要求落实主体责任，相关人员按要求履职。在安全教育培训方面，公司可对新员工实施三级安全教育培训和安全技术宣讲，项目部可对危险重大工程作业的相关人员和作业人员进行安全技术宣讲。
（三）监理单位履行职责情况：经区住房和城乡建设局调查，广州高新工程咨询有限公司与梅州昌盛教育集团有限公司签订了监理合同2020年3月31日梅州昌盛实验学校建设项目监理单位可按照有关规定和合同条款配备项目总工工程师和监理人员，并编制了相关工程监理方案和工程监理方案。督导实施细则和督导工作管理制度。总监理工程师定期主持工程工程例会，并对重点工程实施过程中的安全检查进行检查。广州高新工程咨询有限公司提供的《项目周安全文明检查记录》和《周安全检查整改批复》（由建设单位项目部报监理）进行监督检查和检查日常施工进度和节后复工情况。有关人员应当按照规定履行监督职责。
（四）建设单位履职情况：经区住房和城乡建设局调查，梅州昌盛教育集团有限公司将该项目外包给广东金华城市建设集团有限公司，建设依法取得相应资质的单位，并将安全措施费纳入工程建设。按时向建设单位支付工程预算，落实安全生产方面协调施工各方的责任。
（5）塔机驾驶员文*接受的安全教育培训情况：经调查组调查，文*持有广东省建筑安全协会颁发的《建筑特种作业操作资格证书》（证书编号：粤A139186350633T），操作类别：塔式起重机起重司机，使用期限为2020年1月30日至2022年1月29日。广东金华城市建设集团有限公司2020年10月23日招聘文*为塔吊司机。上岗前，文*于2020年10月19日接受广东金华城市建设集团有限公司（一级）安全教育，并接受安全教育2020年10月22日由项目部（二级）颁发。10月25日接受班组（三级）安全教育、塔机操作安全技术交底、塔机安全操作规程教育及岗位职责并以78分的成绩通过了工地入口安全教育考核。春节复工前，他于2021年2月27日接受了广东金华城市建设集团有限公司（一级）的安全教育， 2021年3月2日接受项目部安全教育（二级）。3月5日接机接受班组（三级）安全教育、春节后班组安全技术交底、塔机操作安全技术宣讲、塔机安全操作规程教育和岗位责任教育，并以90分的成绩通过了施工现场安全教育考核。事发当天，文*按照要求穿着防滑鞋、戴安全帽、系帽带进入工地作业。
（六）塔吊司机文*生前身体状况：根据文*丈夫提供的《文*生前身体状况说明》、《疾病诊断证明》和《问诊笔录》江*熙文*于2018年去世，8月11日到广东省梅州市人民医院心血管内科就诊。医生诊断她有两种症状：一是心脏瓣膜疾病，二是心律失常：室性早搏。建议：长期药物治疗（根据医学资料：心脏瓣膜疾病最常见的临床症状是：胸痛、心跳加快、心律不齐；呼吸困难、气短、无力、难以维持日常活动；头晕、神志不清，严重者可能出现晕厥；脚踝、胸部、腹部可能出现水肿）。 2020年8月，文*骑摩托车时不慎摔倒，造成头部受伤、流血、面部肿胀。随后，他前往附近门诊进行了简单的包扎。过了一段时间，文*的面部表情变得有些僵硬，张口受限，经常头痛、头晕、手脚无力。文*于2020年10月16日前往梅州中医院，并接受了一系列检查。医生建议手术治疗，并进行了术前检查。文*回家后与丈夫江*喜商量，考虑到家庭经济条件等原因，没有进行手术。随后，文*向丈夫江*熙反映，她会感觉脸部僵硬、不舒服，颈椎也会酸痛、不适。她偶尔会感到头痛、头晕等，但她没有去医院治疗。
上述情况描述**生前患有某种疾病，不适宜从事相应特种作业，且未告知广东金华城市建设集团有限公司。同时，文*加入时2020年10月23日，广东金华城市建设集团有限公司，其将身体健康状况填写为“良好”，并隐瞒相关病史。
5、塔机驾驶员证件*是否违反操作规程的判定
经查，广东金华城市建设集团有限公司塔吊司机文*，事发时已按要求佩戴安全帽等劳动防护用品。关于爬升塔式起重机是否需要佩戴安全带，区住建局向调查组提供的相关材料显示：《建设工程安全生产管理规定》、《起重机械安全规定》（ GB/T6067-2010)、《工程机械使用安全技术规定》(JGJ33-2012)、《施工机械设备检验技术规定》 《起重机械定期检验规则》（TSG Q7015-2016）、《建筑起重机械安全监督管理规定》（中华人民共和国建设部令第166号）、 《塔式起重机安全规程》（GB 5144-2006）等法规、规范和规定不明确的塔机起重机司机爬上驾驶室时必须系好安全带或采取其他防坠落保护措施。因此，文*攀登塔吊时未系安全带的行为并不违反操作规定。
六、事故原因分析
(1)因身体原因造成的坠落事故。经事故调查组调查，并出具文*生前提供的《文*生前身体状况说明》、《疾病诊断证明》（2018年8月11日、2020年10月16日）和文*提供的《讯问笔录》 《丈夫江*熙》显示，文*生前患有某种疾病，不适合从事相应的特殊工作，并隐瞒了相关病史。广东金华城建设集团有限公司梅州昌盛实验学校施工现场安全经理张*、刘*联3号楼2#塔机吊绳工吴*先生的“询问” 4#塔吊司机、二级木工陈* 《笔录》显示，可以证明广东金华城市建设集团有限公司塔吊司机文*佩戴了安全帽，文*上岗前，从五层安全通道进入塔吊，爬上塔吊梯家用钢结构楼梯图集，再从塔吊梯爬到塔吊驾驶室，全程约10分钟。距离天空地板22米（距地面塔架的高度约为48米）），在攀爬过程中，您不小心踩着空中并失去了立足点并跌倒了，或者您可能遭受了痛苦突然的身体不适，导致您失去立足点跌倒，最后您的身体落在了塔起重机的基础上。聘请了广东Jintaida安全技术有限公司的专家进行现场检查，并在遇到突然紧急情况时分析人们的本能反应。如果一个人突然失去立足点，第一个本能的反应应该是迅速伸出四肢以抓住周围的附属物体。在这种情况下，自我屈服在跌落的初始阶段将与塔起重机发生横向碰撞，从而导致水平推力和向外偏离。否则，肢体伸展后，塔体部件的垂直反作用力将支撑身体。并停止跌倒。但是实际上，上述*是从梯子内管直接掉落的，内径从五楼到塔架的基础仅约70厘米（高度约30米），没有任何阻塞，侧向偏斜或垂直支撑。根据这一点，信任在跌倒之前已经模糊了意识或晕倒，无法本能地做出反应以避免危险并拯救自己。
（2）情感原因导致事故下降。事故发生后，调查团队进一步了解了更多。根据“死亡前的身体状况的指示”以及Wen*的丈夫Jiang*XI提供的“审讯记录”，Wen*的家庭经济状况相对困难，并且有一个孩子家庭。这位老人（婆婆）需要支持，并有三个未成年子女（一个在初中，两个在小学的Wen*需要支持。她的丈夫患有风湿性心脏病，无法接触自2008年1月进行手术以来，体力劳动。家庭的财务负担属于Wen*。支持他的家人事件发生前几天，上述情况反映出Wen*更有可能以不稳定的情绪爬上塔架，这间接导致了事故。
经过全面的分析和判断后，事故调查小组认为，事故有两个原因：首先，塔起重机驾驶员Wen*因个人的身体原因而意外地掉落，同时将梯子在塔架内部爬到塔架起重机出租车上；其次，Wen * *间接工作时的个人原因，例如不稳定的心情和精神状态，导致他意外跌倒。
7。识别事故的性质
经过调查和证据收集，专家分析，相关人员的质疑以及全面的分析和判断，事故调查小组确定事故是无生产安全事故。
8。建议
（1）广东金华城建筑集团有限公司，应从事故中学到课程，加强安全教育和培训员工，迅速了解员工的身心健康和心理健康和情感动态，并防止建筑工人在情感上感到不安时工作或身体不适。 ，以确保建筑安全。
（2）该地区的建筑企业应首先从事故中吸取的教训中学习，并立即为所有员工开展安全警告教育活动，以便每个员工都会收到有关秋季事故的警告教育，并全面提高工人的生产意识安全。第二个是进一步执行生产安全的主要职责，改善生产安全规则和法规，建立跟踪和监督整流系统，加强安全教育和对员工的培训，加强安全检查和在建筑工地上进行隐藏的危险检查，并有效地纠正生产安全事故的隐藏危险，以确保所有安全措施达成。
（3）每个城镇（执行委员会，办公室）根据“当事方和政府的同等责任，一个职位的双重职责”和“领土管理原则”的要求，必须实施该系统的“双重董事”系统村庄（邻里）委员会安全委员会敦促所有村庄（邻里）委员会实施与生产安全的网格管理有关的工作，并认真地进行调查和纠正，对内部各种生产安全隐患进行调查和纠正他们的管辖权，尤其是在关键领域和关键行业，必须加强。
（4）负责生产安全的地区行业当局应从一个榜样提出推论，以加强其自己行业中建设项目的安全监督，全面加强安全检查以及隐藏的危险调查和管理，严重打击各种非法和非法活动；敦促企业实施安全生产的主要责任是加强安全建设措施，迅速调查和纠正潜在的安全危害，确保安全和有序地进行各种建筑项目，并严格防止发生各种安全事故。敦促企业有效地执行其生产安全的主要责任，从事故中学习课程，并确保该地区的生产安全状况稳定。
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