2021年4月18日下午1时50分，中国美术学院美术馆（南山路校区）10号楼维修升级工程钢结构工程吊装作业过程中，绞车被固定因固定不规则而被吊装的H钢。绞车拉开后，将一名建筑工人抛起，导致他被抛入楼梯间预留的3.9米深的洞中。经120现场救援，被送往医院抢救无效死亡。此次事故造成直接经济损失173万元。
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2021年4月18日下午1时50分，中国美术学院美术馆（南山路校区）10号楼维修升级工程钢结构工程吊装作业过程中，绞车被固定因固定不规则而被吊装的H钢。绞车拉开后，一名建筑工人被抛起，导致他被抛入楼梯间预留的3.9米深的洞中。经120现场救援，被送往医院抢救无效死亡。此次事故造成直接经济损失173万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院令第493号规定，区政府《关于授权上城区应急管理局牵头组织开展一般生产事故调查处理工作的函》 《安全事故》等文件，区应急管理局牵头组织区公安局、区总工会、区住房城乡建设局、区规和首都局等相关部门清波街道区成立事故调查组，邀请区监委领导参加，对事故展开联合调查。同时委托浙江省安全技术研究院对涉案绞车进行了技术鉴定。
事故调查组按照“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”和“四不漏”的原则，进行了认真细致的调查、取证和分析。事故情况，查清了事故发生的原因。查明了事故性质和责任，提出了有关单位和个人的处理建议，并对事故暴露的问题提出了纠正和预防措施。
一、基本情况
（一）项目概况
中国美术学院美术馆10号楼维修改造工程拆除及钢结构工程由中国美术学院承担，施工单位为浙江南方建筑工程有限公司，监理单位是杭州江东建设工程项目管理有限公司。内部悬挂的公示牌显示，该项目于2021年1月5日开工，同年5月4日竣工。目前正处于内部主体拆除及施工阶段。该项目尚未获得施工许可证。
建设工程进度表
姓名
改造建筑总面积
层数
面积/平方米
在地面上
地下
在地面上
地下
地下一层展厅
1720
1720
一楼展厅
1913年
1913年
二楼展厅
1536
1536
三层展厅
第645章
第645章
四楼展厅
第682章
第682章
总建筑面积：6497㎡，其中地上建筑面积：4776㎡，地下建筑面积：1720㎡，建筑高度19.5m。
表1 建设项目详情
（二）关联企业
1、建设单位：中国美术学院，成立于1928年2月26日，社会信用代码：470009077，注册地址：浙江省杭州市上城区南山路218号，法定代表人：徐某，经营范围：培养高等教育艺术人才，促进艺术事业发展。艺术创作、设计、理论研究和艺术教育。
2、建设单位：浙江南方建筑工程有限公司，成立于2007年12月14日，社会信用代码：91391863506341398B，注册地址：杭州市拱墅区初心路17-1号5号楼120室浙江省市，注册资本：1亿元，法定代表人：李某某，经营范围：建筑装饰及其他建筑行业。
3、监理单位：杭州江东建设项目管理有限公司钢结构监理实施细则，成立于2003年4月9日，社会信用代码：91391863506366005C，注册地址：杭州市萧山区何庄街道同村，注册资本：3080万元全体，法定代表人：王某某，经营范围：承接工程施工总承包及专业承包企业劳务分包；钢材、建筑材料、木制品、建筑设备的销售；建筑设备租赁。
（三）相关人员
1、于某某，男，浙江南方建筑工程有限公司工人，事故死亡，系拆迁工人。
2、李某某，男，浙江南方建筑工程有限公司法人。
3、董某某，男，现任浙江南方建筑工程有限公司副总经理，兼任公司招投标及项目管理副总经理。
4、袁某某，男，浙江南方建筑工程有限公司员工，系该项目现场实际负责人。
5、朱某某，男，浙江南方建筑工程有限公司员工，为本项目钢结构承包商。
6、蒋某某，男，杭州江东建设工程项目管理有限公司职工，现任该项目工程总经理。
7、刘某某，男，浙江南方建筑工程有限公司员工，钢结构分包商聘用工人，系绞车安装、操作工人。
8、于某，男，浙江南方建筑工程有限公司员工，该项目名义项目经理。
9、陈某某，女，浙江南方建筑工程有限公司技术资料员，该项目名义安全管理员。
（四）工程承包、外包及安装情况
1、工程承包：2020年12月18日，浙江南方建筑工程有限公司承包中国美术学院美术馆（南山路校区）10号楼维修改造工程拆除及钢结构工程通过郑彩云。 2020年12月底，双方签订了《建设工程施工合同》。
2、钢结构分包：2021年4月上旬，浙江南方建筑工程有限公司项目现场负责人袁某某代表公司找到无钢结构施工资质的承包商朱某某，并将两人达成钢结构分包协议。
3、钢结构安装：2021年4月上旬，朱某某让曾在其团队工作的刘某某为其承包的钢结构工程寻找工人。随后刘某某和弟弟刘某峰来到朱某某的钢结构安装队工作。进入施工现场后，两人没有按照要求接受三级班组的安全教育，也没有接受施工方关于绞车安装和操作流程的指导。
（五）建设方案
1、建设方案未经审批。 2021年2月27日，浙江南方建设工程有限公司（以下简称施工方）向杭州江东建设工程项目管理有限公司（以下简称建设方）提交《钢结构专项方案》导师）。建设方案未通过监理方。审查时，项目监理蒋某某的审查意见是：“所使用的起重设备为淘汰产品，不得使用。”整顿后将报请审查。”直至开工，施工方从未向监理单位提交修改后的《钢结构专项规划》。 4月14日，施工方在项目现场安装绞车，为钢结构施工做准备。 4月15日，监理蒋某某投诉称，施工方未提交新的施工方案审查，违规安装和使用绞车，且未对事发地坑洼进行紧急检查。就边境保护等问题向施工方下发了《督查通知书》，但施工方未按要求向监理人员提供24小时整改答复。 4月16日上午的工程部例会上，监理蒋某某就《监理通知书》中的问题再次向施工方现场负责人袁某某提出整改要求。袁某某仍不顾监理方的整改要求，无计划地继续施工。 ，直到事故发生。
2、施工方案编制存在缺陷。该项目施工场地较小，且有多个团队同时作业、交叉作业。在吊装作业过程中，作业区域极易发生事故。但《钢框架专项规划》并未明确施工过程中交叉作业面的安全管控问题。吊装作业过程中，未按照规定设置明显的安全标志和划定控制区域，导致死者进入吊装区域。
3、建设计划没有得到有效落实。施工方在《钢结构安装专项方案》中明确：1、拟采用道碴锚固方式固定绞车。 2、对职工进行安全知识教育、安全技能培训、安全意识教育。 3、吊装作业时，作业区域半径4m以内严禁无关人员站立，周围应设置明显的安全标志。据后续调查，施工方未采用道碴锚固方式固定绞车，作业人员未接受安全教育，现场控制及安全警示标志未有效落实。
（六）现场检查情况
1、掉进坑洼示意图
解释：楼梯预留的洞口旁没有设置安全围栏，导致死者被提升机抛掷时直接掉入坑中。
2、死者头盔位置示意图
说明：死者于某某未按要求佩戴安全帽。他被卷扬机抛掷时安全帽脱落，跌入楼梯间预留洞口，头部严重受伤。
3、事故涉及绞车撞击造成的损坏
解释：起重电机外壳严重变形，说明事发时冲击力较强。
4、绞车底座固定孔数量
注：绞车固定底座前后各有2个固定孔，底座上共有8个固定孔。绞车移动前，前端用普通螺栓和钢筋固定在2、4号孔内（固定孔如下图所示），后端用膨胀固定在1、3号孔内螺丝。移动转动后，绞车前端用普通螺栓和钢筋固定在孔5、6中，后端用膨胀螺钉固定在孔3、4中。无论是固定膨胀螺丝的数量还是固定孔的数量都比原来的设计要少。
5.风机螺栓固定孔
注：绞车固定螺栓直径为16mm钢结构监理实施细则，长度为110mm，管套长92mm。如图所示，3、5、6号孔外缘周围4≈5mm左右处孔径为20mm，比螺栓直径大5mm，孔壁光滑。孔深80mm，比管套浅12mm。大约12毫米的螺栓没有完全打入地面。
6、膨胀螺丝使用图解
注：管套底部的缝隙为20mm，但外推杆底部距膨胀管缝隙上端仍为10mm。导致外部推杆没有顶升就位，管套的缝隙没有完全膨胀形成锥形摩擦自锁，大大削弱了膨胀螺栓对绞车的固定作用。
7、葫芦铭牌及起吊H钢
注：铭牌上显示绞车最大起重量为2吨，起吊物体为重150kg左右的H钢，比绞车的起重量轻很多。说明绞车脱离固定不是由于起重过重造成的，而是由于固定不当造成的。
8.固定地面厚度
注：螺栓螺纹长度为92mm，固定面为100mm。这意味着当螺栓完全打入地下时，固定表面由混凝土而不是沙子制成。
二、事故及救援情况
图1（事发现场示意图）
2021年4月18日中午12点左右，浙江南方建筑工程有限公司钢结构班工徐某某（钻孔）、刘某菊（起重绞车）、刘某峰（拧螺丝）将升降机固定在将绞盘置于如图所示的A位置，将其向如图所示的位置D方向移动30°，然后用螺栓重新固定。下午1点左右，刘某峰在如图所示的一楼B位置控制绞车。刘先生聚集在三楼，D位置上方安装有承重梁，接受吊运的物料。拆迁队于某某位于如图所示楼梯对面的C位置。预留坑洞旁边的横梁（图中E位置），以便进行拆除作业。吊装作业过程中，刘某峰劝说已进入危险作业区域的于某某离开。余某某向旁边移动了几步，但仍处于危险区域。绞车操作员刘某峰没有对其采取进一步措施。劝离开，继续抬。下午13时50分左右，刘某峰在三楼吊装第一根钢梁（约150公斤）时，用于固定绞车的4个螺栓突然从地面脱出。绞车从A位置直接离开地面，被抛向位于C处的D位置。位于E位置的于某某无法躲避，被卷扬机和钢丝绳卷起，坠落到预留的孔洞中。 E位置楼梯处，摔倒在地后，头部受重伤。
事故发生后，现场工作人员立即拨打了120，10分钟后，120赶到，对于某进行了现场急救。 120随后将其送往浙江大学医学院附属第二医院抢救。经抢救无效，于某死亡。当天下午17:00左右，他去世了。
事发后，浙江南方建筑工程有限公司与于某及其家属就死亡事故达成赔偿协议。
三、事故原因
(一)直接原因
现场安全管理混乱、作业人员安全意识淡薄、违规作业、粗暴施工是造成事故的直接原因。具体原因分析如下：
1、绞车操作员刘某峰未经安全培训、技术讲解、请示，擅自安装、固定绞车，且未及时有效移走作业时在危险作业区域作业的死亡者于某某。
2、于某某非法在吊装危险区域作业，无视起重机操作员刘某峰等工人离开的警告，在无边缘防护的坑洼附近作业时未正确佩戴劳动防护安全帽和安全绳。 。
（二）间接原因
1、施工现场负责人袁某某安全意识淡薄，未能有效履行现场安全管理职责。其担任施工现场实际负责人时未取得工程管理资质，不具备项目管理能力。结构施工方案被监理否决后，未向公司总部报告实际情况，导致项目后期无施工方案可循。尽管项目监理蒋某某多次警告提供新的施工方案、停用绞车、加强边缘防护，但上述潜在危险仍然存在。在未向公司报告并征得公司同意的情况下，将钢结构工程非法移交给不具备施工资质的朱某某。施工现场各班组交叉作业时，未组织各班组签订交叉作业安全协议。结果，死者于某进入了交叉作业的危险区域，在吊装作业时没有被及时有效地驱逐。朱某某擅自购买绞车，且未向工人进行技术说明时，仍默许工人使用绞车，造成施工现场存在重大安全隐患。
2、钢结构工程承包商朱某某在未取得钢结构施工资质的情况下承接了钢结构工程。擅自购买绞车进入现场作业，未向班组作业人员明确绞车安装、固定、操作的安全要求和程序，未告知员工危险因素、预防措施和使用方法的；绞车安装、固定、使用过程中发生事故的应急措施；在进行吊装危险作业时，未安排专人进行现场安全管理，未保证操作规程和安全措施落实，忽视责任班组、工作环境、机械设备，班组作业人员不重视。对违法安装行为及时发现、制止和纠正。 、操作绞车时的危险行为，导致事故发生。
3、施工单位浙江南方建筑工程有限公司未履行安全责任。尽管明知施工方中国美术学院未取得施工许可证，但仍违规施工。在工程招标过程中，于某的一级建造师资格证书被用作项目经理资格，违规承包该工程。未经公司员工陈某某同意，在投标文件中任命其为项目安全员，导致项目存在重大安全隐患。管理人员、项目经理和安全人员长期缺位，施工现场安全隐患无法专业化管理和处置。袁某某是不具备工程管理资质的现场管理人员，违规聘任，疏于对工程项目进行监督管理，导致施工现场管理混乱，隐患未能及时有效化解。他对事故处理不力负有责任。
4、杭州江东建设工程项目管理有限公司未认真履行建设项目安全生产管理职责，未依法依规实施工程监理，未采取有效措施制止无计划施工，未认真执行《建设工程管理条例》的，按照《安全生产管理条例》第十四条规定的安全责任，建设单位仍不制止违法建设，未及时向有关主管部门报告的未对事故发生进行监督的，应当承担责任。
四、事故性质
经调查，“4·18”物体撞击中国美术学院博物馆10号楼维修改造工程一般事故为生产安全事故。
五、事故相关单位和人员的责任及处理建议
（一）事故相关人员责任及处理建议
1、于某某，男，47岁，浙江南方建筑工程有限公司拆迁队工人，安全意识淡薄，违规在危险区域作业吊装，未佩戴安全帽在没有边缘保护的坑洼附近工作时可以正确操作。事故直接责任人员，包括劳动防护用品、安全帽、安全绳，因本人在事故中死亡，免予处罚。
2、李某某，男，58岁，群众，浙江南方建筑工程有限公司法人，作为公司安全生产第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任，未事故发生后按要求向政府报告。职能部门举报了，隐瞒举报的意图很明显。建议区应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号）第三十六条第一款的规定：处2020年收入（50万元）60%即30万元罚款。
3、董某某，男，30岁，群众，浙江南方建筑工程有限公司副总经理，负责公司招投标、工程管理工作，未按照公司管理规定切实履行安全管理职责，未能有效推动公司安全管理制度和安全责任制落实，对在建施工现场检查监管不力。事故发生后，未按要求向有关主管部门报告。建议浙江南方建筑工程有限公司按照公司管理规定予以处罚，并报区应急管理局备案。
4、袁某某，男，49岁，群众，浙江南方建筑工程有限公司项目现场实际负责人。安全意识淡薄，未能有效履行现场安全管理职责。多次未报告或消除主管提出的隐患。他允许朱明义擅自购买绞车，并允许其违规使用绞车，导致施工现场存在重大安全隐患。事故负有主要责任，其行为已涉嫌触犯刑法。建议司法机关依法追究其刑事责任。
5、朱某某，男，46岁，群众，浙江南方建筑工程有限公司钢结构工程承包商，擅自购买绞车进入工地作业，未明确施工安全要求和程序。绞车安装、固定、操作，未告知从业人员安装、固定、使用绞车过程中的危险因素、预防措施、事故应急措施的；进行危险吊装作业时，未安排专人进行现场安全管理，未确保遵守操作规程和安全措施落实，未观察作业环境和机械设备，未及时发现、制止和纠正团队中冒险作业和违反操作规程的行为。事故负有主要责任，其行为已涉嫌触犯刑法。建议司法机关依法追究其刑事责任。
6、蒋某某，男，37岁，杭州江东建设工程有限公司总经理，未认真履行总经理职责，对工程监理工作管理不严，对事故的发生负有主要责任。鉴于其在监理过程中能够及时指出施工方存在的隐患，事故发生后能够积极有效地保护事故现场，能够积极配合调查，具有良好的认错态度错误，根据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，建议区住房和城乡建设局责令其停止执业三个月。
7、刘某某，男，52岁，浙江南方建筑工程有限公司工人，事发当天是安装、固定、操作绞车的工人。其安全意识淡薄，未经安全培训、技术讲解、报告，擅自安装、固定、操作绞车。他对这起事故负有直接责任。其行为涉嫌触犯刑法。建议司法机关依法追究其刑事责任。
8、于某，男，52岁，群众，浙江南方建筑工程有限公司中国美术学院10号楼改造升级工程名义项目经理。于某非法将一级建造师证书出借给他人。建筑公司浙江南方建筑工程有限公司以每年6万元的佣金，允许建筑公司在工程招投标和施工管理中以自己的名义担任项目经理，导致工程建设偏离专业性。管理，造成无法通过监管发现和制止的隐患。根据《注册建造师管理规定》（建设部令第153号）第三十七条规定，建议区住建局对于某违法行为进行处罚。处收入三倍以下三万元以下的罚款。
9.陈某某，女，25岁，群众。浙江南方建筑工程有限公司技术资料员，中国美术学院10号楼改造提升工程名义安全管理员。虽然公司未经他同意任命他为美术学院项目安全管理员，但他了解后并没有向公司提出异议，导致项目安全管理员缺位，隐患排查治理系统无效。由于其未因该行为获取任何不正当利益，且能积极配合调查，有认错态度良好，建议住建部门对其给予警告和处罚。
（二）有关单位处理事故的建议
1、浙江南方建筑工程有限公司缺乏安全主体责任，未按规定配备项目经理和安全员，未按规定对员工进行安全生产教育培训，未如实记录安全情况教育培训情况，未建立事故隐患排查管理制度。未能及时向政府部门报告事故。建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》对该公司涉嫌违法违规行为进行查处。
2、杭州江东建设工程项目管理有限公司未有效履行监理职责，未有效监督施工方制定切合实际的施工方案，未有效监督施工方履行人员考勤、安全管理、和安全施工责任。施工方施工计划未经审查，擅自违法施工未采取必要措施。当建筑部门拒绝进行更正或停止建设时，它未能根据法规及时向相关主管当局报告。建议根据相关的行业法律和法规，地区住房和城乡农村发展局调查并处理该公司违反法律法规的行为。
3。对于建筑方在项目管理中的怀疑问题，建议住房和建筑部进一步调查并根据相关行业法律法规进行调查和处理。
6。关于预防事故和纠正措施的建议
（1）Zhejiang Southern Construction Enginerering Co.，Ltd.有必要认真地从此事故的教训中学习，从一个实例中汲取推论，并严格遵循“中华人民共和国建筑法”的相关规定， “关于建筑项目安全生产管理的法规”和“中华人民共和国的生产安全法”，实施安全生产企业的主要职责，并进一步改善安全管理系统。加强建筑工地的组织和管理，并坚定地结束了违反操作程序，无牌照工作以及违反法规的“三个违规”行为。加强安全教育和培训，提高员工的安全意识，确保安全建设，并防止再次发生类似事故。
（2）Hangzhou Jiangdong建设项目管理有限公司，必须严格按照相关法律和法规，项目强制性标准和“监督合同”，“监督实施规则”和其他规定进行监督，并认真地监督该建筑单位实施各种安全预防措施，迅速发现和消除安全危害，并有效地履行监督职责。
（3）地区住房和城乡开发局担任负责建筑领域的行政部门。有必要加强内部管理并认真履行行业安全监督责任。建立和改善问责制系统，并对实施问责制和预防措施进行后续检查。有必要加强建筑领域生产安全的监督，并继续对工程建设领域的生产安全中隐藏危险进行深入的调查和管理。专注于纠正建筑工地，没有特殊的建筑计划，非法司令部，非法行动，违反劳动纪律和其他行为。应采取强有力的措施来加强监督部门的管理并严格规范建筑监督市场。有必要在管辖范围内报告建筑业内的这一事故，敦促建筑单位执行其主要的生产安全责任，严重打击生产安全中的非法活动，防止类似事故发生，并确保生产安全。
（4）各个部门和相关单位。有必要认真地学习课程，从一个实例中汲取推论，并严格实施“党和政府负有相同责任的责任制度，一个职位具有两个责任，共同管理和负有责任的责任” ，根据“任何具有管辖权的人，负责人；无论是谁，谁负责的人”和“我们必须遵守在管理行业时必须管理安全的原则，必须在管理业务时管理安全，并且在管理生产和运营时必须管理安全性”，我们必须在该行业和管辖区的安全生产方面做得很好，并坚决防止发生安全生产事故。
“ 4·18”中国艺术博物馆大楼10维护和改善项目死亡案件事故调查团队
2021 年 4 月 29 日
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