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4月24日上午11时许，吴江市工业中路85号冷水坑教师村3号楼第一部电梯，工人谢华在6楼电梯作业时不慎坠入一楼电梯井。广东省韶关市辖区。事故导致一人死亡。
事故发生后，吴江区人民政府高度重视，全力以赴开展事故救援和善后工作。经调查，认定吴江惠民韶关悦瑞电梯有限公司“4·24”一般高空坠落事故系因安全管理制度不健全、安全责任履行不到位、缺乏责任心等原因引发的安全生产责任事故。安全管理。
吴江惠民韶关悦瑞电梯有限公司“4·24”普通高处坠落事故调查报告（节选）
一、事故基本情况
（一）事故概况
2024年4月24日上午8点左右，谢*明、谢*华、毛*党来到工业中路85号冷水坑教师村3号楼第一部电梯开始焊接钢结构。谢*华在七楼。焊接电梯架的井道，谢*明在十楼钻孔。上午10点左右，谢华从七楼工作到了六楼，使用手拉葫芦对井道进行纠偏。谢华操作时，必须一手握住手拉葫芦，另一只手拉动铁链。用于将手拉葫芦固定在角钢柱上的钢丝绳在运行过程中断裂。谢*华失去重心，又没有系好安全绳，不慎从六楼坠入一楼电梯井。事故发生时，谢*华佩戴安全帽、系安全绳。由于坠落冲击力，头盔外壳卡在四楼电梯架上。安全绳掉落在一楼电梯井旁的地面上。带扣损坏，开合自如。谢*华坠入电梯井后，小区业主拨打了120和110，经120医护人员确认，谢*华当场死亡。
（二）与事故有关的单位情况
韶关市粤瑞电梯有限公司，经营范围：特种设备销售；特种设备安装、改造、维修；特种设备检验、试验；建设项目的建设；电气安装服务等，是工业中路85号冷水坑教师新村3号楼1梯加装电梯安装承包商。
（三）与事故有关的人员
1、黄*婷，女，汉族，1991年出生，韶关市粤瑞电梯有限公司法定代表人，该公司是冷水坑教师新村85号3号楼1部电梯安装工程承包商工业中路。
2、张*聪，男，汉族，1989年出生，冷水坑教师新村3号楼1部电梯安装工程承包商韶关市悦瑞电梯有限公司现场负责人工业中路85号。
3、谢*明，男，汉族，1981年出生，工业中路85号冷水坑教师新村3号楼1部电梯安装工程钢结构部分劳务分包商。
4、谢*华，男，汉族，1973年出生，工业中路85号冷水坑教师新村3号楼1层电梯安装工程钢结构焊工。
二、事故发生及应急救援情况
（一）事故是如何发生的
2023年4月27日，工业中路85号冷水坑教师村3号楼1号电梯业主代表与韶关市悦瑞电梯有限公司签订了《电梯设备安装购销合同》。合同金额42万元。今年3月，韶关粤瑞电梯有限公司项目负责人张聪口头同意将电梯安装工程钢结构安装部分分包给无资质的谢明，价格800元每米。其中钢材等建筑材料由张*聪提供；工人、辅助材料、工具等均由谢*明提供。本协议中未签署任何协议。谢*明接手安装电梯钢结构的焊接工作后，找到了焊工谢*华，谢*华的人工费由谢*明支付。截至事故发生时，该项目钢结构的焊接和安装尚未完成。
2024年4月24日上午8点左右，谢明、谢华、毛党来到工业中路85号冷水坑教师新村3号楼1号电梯，开始钢结构焊接。上午10点左右，谢*华从七楼工作到了六楼。使用手拉葫芦纠轴时，手拉葫芦固定钢丝绳断裂，导致谢*华在作业过程中失去重心。由于安全绳没有系紧，谢*华不慎从六楼坠入一楼电梯井。经120名医护人员确认，谢*华当场死亡。
（二）应急救援情况（略）
（三）医疗及善后处理（略）
（四）应急响应评估（略）
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡
死者：谢*华。
（二）事故造成的直接经济损失
事故导致一人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，直接经济损失约为110万元。
四、现场检查调查情况
（一）鉴定情况（略）
（二）现场勘察情况
死者谢*华躺在电梯井外的水泥地上（上面覆盖着塑料彩膜）。他的衣服都湿透了。电梯井旁边有一双湿漉漉的黑色运动鞋。竖井内可见断木。谢*华的身上出现了一条木条。黄麻安全绳，安全绳的带扣损坏，开合自如。据现场监测，谢*华工作时佩戴了安全帽和安全绳。六楼电梯操作区，随处可见焊接工具和辅助材料。安全帽掉落在四楼井道的钢架上。钢材等材料。
（上图为工业中路85号冷水坑教师新村3号楼1号电梯安装现场）
（上图为现场勘察）
（上图位于六楼，事发前死者谢*华正在那里做焊接工作）
（上图为谢*华佩戴的安全绳扣，可自由开合）
（上图为完好的安全扣）
（上图为死者谢*华佩戴的头盔外壳，卡在四楼竖井内）
五、事故原因及性质
(一)直接原因
事故发生的直接原因是死者谢*华安全意识不强，没有高空作业证。他在高空作业时，安全扣存在安全隐患，无法正常使用。由于操作不慎，他失去重心，从六楼跳下。跌入一楼电梯井。
（二）间接原因
1、安全管理制度不健全，安全责任不落实。韶关市粤瑞电梯有限公司将部分电梯钢结构焊接安装工程分包给不具备资质的个人，且未有效纠正分包商未履行安全生产主体责任的行为。未按照监管要求对高空作业逐级实施安全技术教育和澄清，且未对教育和澄清的落实情况进行检查。安全生产管理制度不健全，缺乏安全生产操作规程；职工未依法参加工伤保险的，应当缴纳保险费；现场高空作业时，没有安全员监控。
2、安全管理缺失，安全意识淡薄。谢*明在未取得相关施工安装资质的情况下承接电梯钢结构安装工程；施工现场安全防护配套设施不齐全，施工现场安全生产检查不到位钢结构安装安全，高空作业人员未及时发现。施工人员高空作业时佩戴安全防护用品，无人监管；雇佣的工人没有接受相关安全培训，导致现场施工人员缺乏必要的高空作业知识和技术手段。
现场负责人张*聪未能有效控制现场作业，未能及时发现和制止现场施工中的安全问题，未能做好施工现场管理。
六、地方政府、行业主管部门履职情况（略）
七、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任单位的责任认定及处理建议
工业中路85号冷水坑教师新村3号楼1-电梯安装工程承包商韶关市悦瑞电梯有限公司将电梯钢结构安装工程分包给不具备资质的个人，且未组织安全教育和培训。电梯钢结构焊接、安装过程中未及时消除生产安全隐患，未进行安全教育和通报，现场管理不到位的，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条【一】、第二条的规定[1]根据第四十四条[二]、第四十九条[三]、五十一条[四]的规定，建议吴江区应急管理局对发生的事故负责。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第【五】项的规定给予行政处罚。
（二）事故责任认定及处理建议
1.建议对责任人免予追究
工业中路85号冷水坑教师村3号楼1楼电梯安装工程钢结构焊工谢*华，在没有高空作业资格的情况下从事高空作业。其未正确穿戴和使用正规劳动防护用品，对事故负有责任。负有直接责任。
由于谢*华在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、建议对相关责任人给予行政处罚
（1）黄 * 廷， 工业中路 85 号冷水坑教师新村 3 号楼 1 号电梯安装工程承包商韶关市悦瑞电梯有限公司法定代表人，主要负责人负责安全生产的，未严格落实本单位安全生产教育培训，负责事故管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第三款的规定[6]。建议吴江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定进行调查。第一条第一项第七款规定行政处罚。
（2）工业中路85号冷水坑教师村3号楼1部电梯安装工程承包商韶关市悦瑞电梯有限公司现场负责人张*聪分包电梯安装钢结构安装焊接工程委托他人 个人具备施工资质和安全生产条件，但双方未签订相关协议，施工过程中未对装修施工现场进行监督，并负责事故管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条【八】第一项、第二项、第五项的规定。建议吴江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定进行调查。第九十六条【九】规定了行政处罚。
（3）工业中路85号冷水坑教师新村3号楼1号电梯安装工程钢结构部分劳务分包商谢*明。该公司无任何施工相关资质，承接工业中路85号冷水坑教师新村3号楼1-电梯安装工程钢结构工程，且未与承包商韶关悦瑞签订相关协议电梯有限公司聘请无高空作业证的焊工谢*华进行高空作业，且未给施工人员发放正规的安全防护用品。没有及时发现和消除安全措施中的隐患，没有对施工现场进行协调和管理，没有做好施工现场的协调和管理。监督检查安全生产工作，未履行安全生产监督职责，对发生事故承担责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[10]第一项、第二项、第三项的规定，建议吴江区应急管理局按照第九十五条规定给予行政处罚。
（三）对地方政府、行业主管部门履行安全监管职责的建议
1、惠民街道办事处：2023年12月以来，惠民街道办事处连续发生3起坠落事故，分别是：“12·15”明月江山小区坠落事故、“4·22”1号楼高处坠落事故。新华北路64号、韶关市悦瑞电梯有限公司“4月24日”高处坠落事故、惠民街道办事处连续发生3起类似事故，说明当地政府安全生产责任落实不到位；未有效履行综合监管、专业监管和行业管理职责，未制定健全有利于重点行业安全生产的政策措施并确保落实到位，小项目安全监管职责未落实到位。定额执行不到位；类似事故吸取教训不深入钢结构安装安全，整改成效不明显。建议惠民街道办事处在吴江区第四季度防范重大生产安全事故暨消防工作会议上进行深入书面检查。
2、区住房城乡建设局：针对施工过程中屡禁不止的违法分包、分包行为，部分一线施工人员通常由未经安全培训、无施工经验的不合格“小工头”临时聘用。 “临时工”，这些工人没有工作技能和规避风险意识，一不小心就可能引发安全事故。区住房城乡建设局未落实建设各方主体责任，对各类建设工程违法分包、转包行为不严格检查。限额以下小型工程中，仍存在不合格施工、无证特殊岗位施工的情况。建议区安委会办公室约谈区住房城乡建设局，区住房城乡建设局作出书面说明并及时提交整改报告。
八、事故预防措施建议
（一）各地要提高生产安全事故调查处理意识，真正发挥事故调查处理中的警示、教育、震慑作用，严格防止类似事故再次发生。要认真贯彻落实安全生产法律法规和政策，加强安全生产法律法规和安全生产知识的宣传教育培训，提高全社会安全生产意识和从业人员安全技能。
（二）行业主管部门要依法切实履行行业监管职责，充分督促企业落实建筑施工各方主体责任。区住房城乡建设局要严格检查各类建设工程违法分包、转包行为，层层落实严格检查。要强化各级责任，进一步加强施工现场安全管理，督促施工企业规范施工流程，严格执行施工方案和操作规程；我们要进一步督促建筑企业加强对现场作业人员特别是高空作业等特种作业人员的培训。加强监督管理，培养一线员工遵章守纪的良好习惯，提高安全防护意识。建立健全监督机制，加强限额以下小型工程建设安全风险管控。根据《建设工程施工许可证管理办法》（住房和城乡建设部令第42号），《广东省住房和城乡建设厅关于调整建设工程施工许可证管理办法的通知》 《房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证申领限额》和安全生产“三控三绝”要求，区住建、区城管部门要与各分局共同建立日常联动机制。区办加强限额以下小型工程管理，强化工程建设各参与方严格、切实履行安全责任。区城管部门应当指导当地政府加强执法检查；区住建部门要完善相关制度和工作措施，督促各乡镇（街道）落实属地管理责任，定期开展业务指导和执法检查，强化建设单位主体责任落实。严厉打击违法建设；各地要建立网格化管理制度，加强日常安全检查，并及时向城管、住建等部门报告相关情况，推动落实管理责任到单位和个人，确保标准以下小型项目建设。配额安全。
（三）开展建筑施工隐患全面排查。惠民街道办事处、区住建城管部门、相关政府项目建设单位要吸取事故教训，近期召开在建项目安全警示工作会议，通报存在的突出问题在施工现场。整理我区近期施工事故，梳理建筑行业常见事故案例，结合案例加强负面警示教育，指导施工各方负责人加强施工安全管理；要加大日常执法检查力度，辖区立即对行业内、行业内的建设项目开展安全大检查，及早发现问题和隐患，督促限期整改到位，有效纠正违规作业，消除事故隐患，扭转我区建筑施工领域安全生产的不利局面。
吴江惠民·韶关悦瑞电梯有限公司“4·24”
一般坠落事故调查组（印章）
2024 年 6 月 13 日
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规则以及法规和安全法规。操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，了解自己在安全生产方面的权利和义务。未受过安全生产教育和培训的员工不得上岗。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；如实告知员工工作场所和工作环境。岗位存在的危险因素、预防措施及事故应急措施。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营工程、场地、设备承包、租赁给不具备安全生产条件或者相应条件的单位或者个人。资格。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第五十一条：生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生安全生产事故的，除要求责任生产经营单位依法承担相应赔偿等责任外，，应急管理部门应当按照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列责任： （一）建立、健全和落实落实单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （三）组织制定本单位的安全生产教育培训计划并组织实施；
[7]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位主要负责人不履行本法规定的安全生产管理职责，造成安全生产事故的，应急管理部门按照下列规定给予处罚： （一）发生一般事故的，处上一年年收入40%的罚款。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构和安全生产管理人员应当履行下列职责： （一）组织或者参加安全生产管理机构、安全生产管理人员的安全生产管理工作。制定本单位的安全生产规章制度和操作规程以及生产安全事故应急救援预案； （二）组织或者参加本单位的安全生产教育培训，如实记录安全生产教育培训情况； （五）检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
[9]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位其他负责人、安全生产管理人员不履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，并处一万元以上罚款。处3万元以下罚款；发生安全生产事故的，暂停或者撤销安全生产相关资格，并处上一年度年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[10]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列责任： （一）建立、健全和落实落实单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定本单位的安全生产教育培训计划并组织实施。
