2019年10月15日，位于朝阳县柳城经济开发区的朝阳金耀化工有限公司发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡、4人住院治疗，直接经济损失超过400万元。
事故发生后，辽宁省委书记陈求发、省长唐一军、常务副省长陈向群先后作出批示。朝阳市委、市政府主要领导迅速对人员安抚、事故调查、防范次生灾害等提出要求。辽宁省应急管理部门也及时派出相关领导、工作人员和专家赶赴现场指导处置并调查事故原因。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规，朝阳市政府批准成立市应急局，市公安局、市公安局、市公安局组成的朝阳金耀化工制品有限公司“10·15”中毒事故调查组（以下简称事故调查组）市总工会、朝阳县政府及相关部门有化工行业、设备专家、安全评估专家组成的专家组参加调查，朝阳市监委委员应邀参加。
事故调查组坚持“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则。事故调查组通过现场检查、调查取证、资料审查、人员询问、专家论证等方式，查清了事故经过、原因、人员等情况。人员伤亡和直接经济损失，查明事故性质和责任，对相关责任人员和责任单位提出处理意见，提出加强和改进工作的措施。
一、基本情况
（一）事故涉及单位概况
1、朝阳金耀化工制品有限公司（以下简称金耀公司）成立于2016年7月26日，是一家注册成立的有限责任公司（自然人独资），法定代表人李某才，实际负责人李某良（李某才的次子）钢结构设计出图章，住所地辽宁省朝阳市朝阳县石家子镇兴龙岗村上黄组，朝阳县柳城经济开发区化工园区，注册资本5000万元人民币，员工总数20人。该公司采用1,3-丁二烯-硫工艺合成噻吩，并于2019年7月22日取得危险化学品安全生产许可证，许可范围为噻吩1500吨。
2、锦州正荣安防科技有限公司（以下简称正荣公司）成立于2015年7月21日，法定代表人为冯某东，地址为凌云里宝地曼哈顿G区7-113号。辽宁省锦州市太和区，业务范围包括金属、非金属矿石及其他选矿行业的安全评价；石油天然气开采业安全评价；石油加工业、化学原料、化学品和医药制造业的安全评价。 2017年8月30日取得安全评价机构乙级资质，批准经营范围：金属采矿及加工业、非金属采矿及加工业、其他采矿及加工业；石油加工业、化学原料、化学品及医药制造业。黑色、有色金属冶炼及压延加工业。
（二）噻吩生产项目相关情况
1、项目基本情况。 2016年9月，朝阳金耀化工制品有限公司年产1500吨噻吩工程项目先后取得《辽宁省朝阳市企业投资项目登记确认书》、《土地使用证》、《建设用地规划许可证》 》、《建设工程规划许可》并通过安全条件审查。本项目采用1,3-丁二烯-硫磺工艺合成噻吩。工艺流程如下：1,3-丁二烯+硫+水汽化进入管式反应器。气相产物经喷雾冷却后，液体进入分离罐；分离罐上层的硫水混合物通过重力流流向硫磺。水箱中，底部油相（黑色）为粗噻吩，剩余反应尾气（主要是硫化氢）进入尾气处理系统。粗噻吩进入脱色釜，用蒸汽加热。经冷凝、气液分离后，上层气相组分（含噻吩和硫化氢）进入尾气处理系统。液相进入粗噻吩罐，经纯化釜加热，送至精制品。精馏塔进行精馏，最终得到含量99.5%以上的噻吩。硫化氢尾气经碱吸收、焚烧后达标。生产系统处于微负压状态。
2、安全设施初步设计。 2017年4月，山东润昌工程设计有限公司①编制了《朝阳金耀化工制品有限公司年产1500吨噻吩工程项目安全设施设计》，并设计了该项目的《外围关系图》 、《厂区楼层平面布置图》、《±0.00m平台设备布置图》、《+3.50m平台设备布置图》、《+7.50m平台设备布置图》、《工艺流程图》、《气体探测器、消防设施防雷》防护防静电接地火灾报警系统方案》和《爆炸危险区域划分图》初步设计图纸。2017年8月1日，项目取得《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见》，批准初步设计项目安全设施情况。
①山东润昌工程设计有限公司成立于2006年12月7日，法定代表人为周运祥。住宅：济南高新区舜华南路汉宇金谷商务中心A3地块4号楼3层；业务范围：建筑工程、化工工程、热电工程、市政工程、环保工程设计及咨询；物流软件开发；工程总承包；工程监理。 2016年获得住房和城乡建设部依法批准的化工、石油化工、医药行业（化学工程）专业甲级工程设计资质。 2017年10月25日更名为山东宏运工程设计有限公司。
3、设备施工安装情况。金耀公司与尹某奎（化学技术员、现任宏城化工产品有限公司技术总监）签订协议。尹某奎将负责年产1500吨噻吩项目的施工设计、设备安装、试运行和调试。直至噻吩成品生产出来，金耀公司向尹某奎支付报酬10万元。与此同时，金耀公司以月薪1万元聘请尹某奎担任公司技术总监，并聘请其带来的李、兆海、赵、班、刘等人担任公司生产车间、班组长。 2016年底，噻吩生产车间钢结构厂房建设和地面硬化完成后，李某良根据生产厂家、型号等相关信息，陆续搬动了丁二烯储罐、汽化器等。噻吩设备由尹某奎提供。 、管式反应器、分离罐、蒸馏塔、冷凝器、脱色釜等设备购置到位。尹某奎开始组织设备施工和安装。每台设备安装前，他都画好施工草图，校准设备安装位置、连接处管道直径等技术参数。李负责现场指挥，铆焊等10余人。工人们按照草图安装噻吩生产设备。至2017年7月14日，设备安装完成，生产线首次调试。
事故现场的脱色釜、蒸馏塔、冷凝器等设备设施原来布置在露天，周围用金属框架固定。维修工作平台共三层，每层平台均安装固定钢直梯。 2017年底，金耀公司在上述设备外部安装了保温板进行密封保温，并在检修平台各层设置了窗户。 1-2层安装了玻璃，3层仅安装了窗框。
4、安全设施竣工验收情况。 2019年6月20日，金耀公司与正荣公司签订了《安全评价技术服务合同》。合同明确了评估项目类型的安全验收评估，安全评估费为4万元。 2019年7月，正荣公司编制了《朝阳金耀化工制品有限公司新建年产1500吨噻吩装置项目安全设施竣工验收评价报告》（以下简称《验收评价报告》）。 《验收评价报告》未逐项核实《朝阳金耀化工制品有限公司年产1500吨噻吩工程项目安全设施设计》设计内容的落实情况，未评价设备、设施的检查和维护作业。 ;掩盖了企业自动化控制系统功能的不完善；未逐项核实企业整改落实情况的；在企业提供的初步设计图纸上加盖竣工章冒充竣工图，施工监理单位冒充化工监理单位。进行验证； 《验收评价报告》中工艺及设备检查清单各项内容均视为合格。
5、提供虚假材料的。金耀公司为金耀化工制品有限公司年产1500吨噻吩项目提供《建设工程施工合同》。本合同承包商为山东润昌工程设计有限公司，项目内容为设备安装。该合同签订地为朝阳金耀化工制品有限公司，合同签订日期为2016年9月20日，合同价款为20.6万元。经事故调查组调查询问，山东润昌工程设计有限公司未与金耀公司签订这份《建设工程施工合同》；经公安部门鉴定调查，合同上加盖的公章并非正品山东润昌工程设计有限公司公章。
金耀公司提供了金耀化工制品有限公司年产1500吨噻吩项目的《建设单位项目竣工报告》。报告中的建设单位为山东润昌工程设计有限公司，建设项目为朝阳金耀化工制品有限公司年产1500吨噻吩项目，项目经理尹某奎。经事故调查组调查询问，山东润昌工程设计有限公司未出具这份《建设单位工程竣工报告》；经公安部门鉴定调查，《建设单位工程竣工报告》上加盖的公章并非山东润昌工程设计有限公司的真实公章。
金耀公司向正荣公司提供了金耀化工制品有限公司年产1500吨噻吩项目的《工厂布局图》、《工艺流程图》和《爆炸危险区域划分图》。这三张图纸均出自《朝阳市金耀化工制品有限公司年产1500吨噻吩项目安全设施设计初步设计图复印件》，金耀公司在复印件上加盖了竣工章，表明：该项目建设单位为山东润昌工程设计有限公司，审图人员尹某奎，经公安部门调查，认定竣工章系伪造。
（三）违法组织生产
1、风险组织生产情况。金耀公司年产1500吨噻吩项目从开工到2019年7月，聘请了两支专业化工工程团队担任公司技术指导。由于已无法正常生产，外部技术团队陆续离开，公司不再拥有化工专业技术人员。自2019年8月底复工以来，李某良（初中文化，无化工专业知识或相应职业资格）一直负责噻吩生产的技术指导，杨某（农民工，初中文化）负责噻吩生产的技术指导。教育，没有国民教育化学工程和化学）一直负责噻吩生产的技术指导。或具有安全工程专业中专以上学历或化工行业中级以上专业技术职称），负责安全、环保、物流工作；生产车间操作人员大部分是2019年8月、9月新入职的农民工，金耀公司没有对新入职工人组织安全教育培训，也没有组织安全生产事故应急救援演练。操作人员不熟悉噻吩生产工艺，不了解生产过程和维护操作中的危险有害因素和防护措施，不能正确使用个人防护用品和应急救援设备。复产期间，由于操作不当，粗噻吩生产装置分离槽中噻吩焦油与硫水分离时，大量水进入脱色槽。冷凝后，水和噻吩在管道中形成“雪泥”状物质，堵塞管道。道路现象时有发生。李某良多次命令工人拆除管道阀门，将蒸汽通入管道，将堵塞物加热至融化，以疏通管道堵塞物。
2、擅自恢复生产。因金耀公司年产1500吨噻吩项目尾气排放不达标，2019年8月14日，柳城经济开发区组织朝阳县生态环保局柳城经济开发区监管分局人员对对企业进行检查，并出具了《检查企业记录》，要求企业针对存在的环境问题立即停止生产并进行整改。整改不符合环保要求的，将不再允许生产。事故发生时，金耀公司受到噻吩价格上涨的诱惑，无视停产令，一直擅自组织生产。 8月下旬生产了两天，9月生产了十几天，10月12日再次组织生产钢结构设计出图章，直至事故发生。发生。
二、事故发生及应急救援响应
（一）事故经过
2019年10月12日，金耀公司开始对生产设备进行升温，13日恢复生产。 10月15日上午9点左右，卸料员卢国荣发现压力表显示压力升高，判断设备管道再次堵塞，于是将情况报告给李某良。生产装置投产后，李某良指挥杨某找工人疏通管道堵塞情况。这时，金耀公司的一位客户到了，李某才派杨某出去买烟，并把维修工周某山和焊工牟某忠叫到蒸馏塔底部，安排他们上蒸馏塔。蒸汽打开管道。周某山、牟某忠爬上精馏塔三层平台，戴上防毒面具，用扳手拆除粗噻吩脱色冷凝液相至粗噻吩接收罐的管道阀门，插入蒸汽管进入排出管中，加热堵塞材料。随着堵塞材料的融化，设备内的硫化氢气体溢出，两人闻到了臭鸡蛋味。周某山昏迷不醒，头朝下摔倒，卡在二、三楼平台的钢梁上；牟某忠将军将头伸出三楼平台窗户求救后，从三楼平台窗户爬出，顺着蒸汽管道滑下时不省人事。他被地面上的工作人员发现并获救。附近正在更换碱液的李某良、杨某、王某如（电焊工）、徐某辰（电工）听到求救声，立即赶赴救援。李某良被熏倒在三楼平台上。杨某、王茹先在二楼平台救出周山后，与徐晨、季某忠（电焊工）再次上去救援时，杨某全身冒烟，坠落至三楼平台。徐晨被熏倒在二楼平台上，王茹、纪某忠则晕倒在一楼梯子下。此时，办公室工作人员刘某辉拨打了119、120，随后专业救援人员赶到现场，将7人送往医院救治。其中李某良、杨某、徐某辰三人经抢救无效死亡，王某茹、季某忠、牟某忠、周某山四人经救治康复。
（二）现场处置情况
事故发生后，朝阳市迅速启动应急响应。市、县政府相关领导和应急管理、公安、卫生、环保等部门人员立即赶赴现场开展现场救援工作。市政府专门召开市长办公会议，对事故调查、善后处理、检查等工作作出具体安排和部署。截至10月21日，朝阳县政府组织专业人员将金耀公司储罐中的1,3-丁二烯出口运回原生产企业，并对反应釜内的半成品进行清理。县消防队用水冲洗金耀公司1,3-丁二烯储罐，直至压力表归零。此次事故未造成二次环境污染。目前，伤亡赔偿及善后工作已全部完成。
三、事故直接原因及性质认定
(一)直接原因
经调查，事故直接原因是该公司在生产装置（反应器）运行时，非法指挥工人将粗噻吩脱色浓缩液相装运至工厂时拆卸管道阀门。粗噻吩接收罐，产生硫化氢气体。很多泄漏。操作人员中毒后，救援人员盲目进行救援，导致事故扩大。具体分析如下：
1、违反安全操作规程和设备维护标准，未停止生产装置运行，未采取预处理措施，指导操作人员对装运的粗噻吩脱色浓缩液相拆卸管道阀门至粗噻吩接收罐。导致大量硫化氢气体瞬间从装置①中逸出；操作人员未佩戴空气呼吸器、全封闭化学防护服，未使用便携式气体检测报警器进行维护操作，导致中毒。
①硫化氢是噻吩生产的副产物，存在于整个生产系统中，脱色釜冷凝器后的气液分离器是硫化氢含量最高的部分。毒理学数据证明，吸入浓度为200ppm的硫化氢气体，会立即破坏嗅觉系统，导致人的嗅觉失效。当人吸入1000mg/m3数秒后，会迅速发生急性中毒，呼吸加快，随后出现呼吸麻痹而死亡。
2、蒸馏塔周围有保温密封条，固定钢梯入口狭窄，救援困难；参与救援的人员不具备必要的专业知识和技能，也没有使用救援设备进行盲目救援，导致事故扩大。 。
（二）排除人为破坏等因素
经调查组现场检查和专家技术分析，排除人为破坏、自然灾害等因素造成事故的可能性。
（三）事故性质
经调查，确定朝阳金耀化工制品有限公司“10·15”中毒事故为重大生产安全事故。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）金耀公司
违反《中华人民共和国环境保护法》规定，在排放污染物不符合国家标准并被责令停产整顿期间擅自恢复生产的；违反《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》规定，将新建年产1500吨噻吩项目分包给不具备相应施工设计资质的个人设备安装；违反《中华人民共和国安全生产法》和《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》规定，安全、生产、技术负责人不具备一定化工专业知识的或相应专业资格，专职安全生产管理人员不具有国民教育中等职业教育化工、化学（或安全工程）专业学历或化工、化学中级以上学历。专业技术职称，承担风险组织生产；未对新入厂员工进行安全生产教育和培训，未告知作业场所存在的危险有害因素、防护措施和应急处置措施的；违反安全操作规程和设备维护标准，违章指挥使工人冒着工作危险的；自动化控制系统功能不完善；组织检查维护作业时，未制定工作计划，未明确安全措施，未设置监控人员，未指导、督促维护人员使用符合国家标准的个人防护用品。便携式有毒气体检测报警器；未组织生产安全事故应急救援演练，救援人员不具备必要的专业知识和技能，事故发生后盲目救援导致事故扩大；申领《安全生产许可证》时，提供虚假《施工安全许可证》《工程建设合同》、《建设单位工程竣工报告》和《竣工图纸》。
（二）正荣公司
违反《安全评价、检验检测机构管理办法》、《安全验收评价导则》（AQ8003-2007）和《危险化学品建设项目安全评价细则》的规定，实施初步设计安全设施未逐项核实。 、未对装置、设备、设施的检查和维护情况进行评估，隐瞒公司自动化控制系统功能不完善，未逐项确认公司整改情况，在公司提供的初步设计图纸上加盖竣工章建设监理单位冒充化工监理单位，未进行核查。
（三）朝阳县柳城经济开发区管委会
公司未认真履行监督管理职责，忽视观察公司未对新入职工人组织安全教育培训、未组织生产安全事故应急救援演练、冒险组织生产的；发现该公司环境污染物排放不符合国家标准要求，该公司出具了《企业备案材料》责令该企业停产整顿，执法文件不规范，强制措施有效未采取措施，未及时发现企业擅自复工复产的情况。
（四）朝阳县人民政府
未认真督促柳城经济开发区全面落实安全生产和环保监管责任。
五、有关责任人和单位的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，根据有关法律法规和党纪政纪，现对事故责任人员和责任单位提出以下建议：
（一）建议对相关责任人免予起诉（2人）
1、李某良，金耀公司实际负责人。违法指挥人员冒着风险，拆除了粗噻吩脱色浓缩液相至粗噻吩接收罐的管道阀门；组织检查、维护作业时，未制定作业计划，未规定安全措施，未设置监控人员，未配备便携式有毒气体探测器报警装置；未组织生产安全事故应急救援演练，事故发生后盲目组织人员救援，导致事故扩大。他对这起事故负有直接责任。既然他在事故中死亡，他就不再承担任何责任。
2、杨，金耀公司安全总监。其未尽到安全管理人员职责，未及时制止和纠正违规指挥、盲目救援行为，对事故负有责任。既然他在事故中死亡，他就不再承担任何责任。
（二）建议司法机关追究刑事责任人员（1人）
3、宏城化工产品有限公司技术总监尹某魁违反《中华人民共和国建筑法》和《危险化学品建设项目安全监督管理办法》的规定，未取得资质具有承担金耀公司新建年产1500吨噻吩装置项目建设设计和设备施工安装的相应资质，并对事故负责。建议司法机关依法追究其刑事责任。
（三）建议党政纪律处分（3人）
1、徐谋涛，中共党员，副科级，朝阳县应急管理局驻柳城经济开发区监察分局局长。未认真履行安全监管职责，未对新入职工人组织安全教育培训，未组织安全生产事故应急救援演练，冒险组织生产，对事故发生负有责任。建议监事会给予行政警告处分。
2。副局长Xu Mouchao是中国共产党的成员，是Liucheng经济发展区综合监督局的董事。他负责协调查阳县生态环境保护局Liucheng经济发展区的监督部门，以及Chaoyang County紧急管理局Liucheng经济发展局的监督部门。未能认真履行监督职责，发现公司的环境污染物排放不符合国家标准，发布“企业检查记录”，命令该公司暂停生产以进行纠正，未能对执法文件进行标准化，未能采取有效的秘密措施，并没有采取有效的秘密措施，并没有采取标准化未能迅速发现该公司未经授权的生产恢复，这是导致事故的原因。建议监督委员会实施行政警告制裁。
3。ChaoyangLiucheng经济发展区副主任Liu Moujin负责Liucheng经济发展区的生产安全和环境保护。负责部门未能认真履行其安全和环境保护监督和管理职责，并负责对事故的领导责任。建议监督委员会对其进行劝告。
（4）施加行政处罚的部队和人员
1。JinyaoCompany违反了“中华人民共和国环境保护法”的规定，并在其排放的污染物不符合国家标准并被勒令停止生产以进行整流的时期，在未经授权的情况下恢复了生产；它违反了“中华人民共和国的生产安全法”和“中华人民共和国的建筑安全法”。根据法律的规定，将一个新的噻吩项目年度产出为1,500吨的新项目与没有相应的建筑设计和设备安装资格的个人签约；它违反了“中华人民共和国的生产安全法”和“生产安全许可实施危险化学品生产企业”，根据这些措施的规定，负责安全，生产和技术的人没有确定化学工程专业知识或相应的专业资格，以及全职安全生产管理人员没有国家教育化学（或安全工程）次要职业教育学位或更高或具有化学工业中级专业和技术头衔的二级职业教育学位，冒险组织生产；未能向进入工厂的新员工提供安全的生产教育和培训，未能为工作场所中存在的危险和有害因素，保护措施和应急措施提供信息；违反安全的操作程序和设备检查和维护标准，违反法规并指示工人承担风险；自动控制系统的功能不完美；在组织检查和维护操作时，没有制定任何操作计划，没有澄清安全措施，没有设置监护人，也没有向维护人员提供监督，以使用满足国家标准要求的个人。防护设备，没有便携式有毒气体检测和警报设备；没有组织紧急救援演习，以进行生产安全事故，救援人员没有必要的专业知识和技能，事故发生后盲目救援导致事故的扩大；在申请“安全生产许可证”时，提供了虚假的“建筑项目建设合同”，“建筑单位项目完成报告”和“完成图”，并承担事故的主要责任。根据“危险化学生产企业的安全生产许可证的实施措施”的规定，建议省紧急管理部撤销“安全生产许可证”，而乔阳县政府应根据该公司将其关闭。法律;根据“中华人民共和国生产安全法”的规定，建议对700,000元的行政罚款。
2。JinyaoCompany的法律代表Li Moucai违反了中华人民共和国生产安全法的规定，未能履行负责人的安全生产责任，并通过年度收入了一个新的硫烯工厂项目对于没有相应资格的个人的产量为1,500吨。在设计，施工和安装过程中，他未能实施该部门的安全生产教育和培训，未能监督和检查该部门的安全生产工作，并迅速消除了生产安全危害。他对事故负责。根据“中华人民共和国生产安全法”的规定，建议罚款前一年的年收入的40％。在发现2018年李的年收入为42,000元之后，施加了16,800元的行政罚款。
3. Zhengrong公司违反了“安全评估，测试和检查机构的行政措施”，“安全验收评估指南”（AQ8003-2007）和“对危险化学建设项目的安全性评估的详细规则”进行安全设施的初步设计。实施状态已通过项目进行了验证，设备，设备和设施的检查和维护状态尚未评估，隐藏了企业自动化控制系统的不完美功能的问题，企业的整流状态未通过项目确认。 ，并且尚未确认企业提供的初步设计，并用完整的邮票盖章，以假装已完成图纸，而建筑监督部门假装是一个没有验证的化学工程监督单位。建议省应急部门根据法律验证并处理其行为。
（4）其他建议
Chaoyang县人民政府对Chaoyang市政府进行了深入的检查，仔细概括了并从事故中学到了教训，并迅速研究并解决了出色的生产安全问题，并进一步加强了安全生产工作。
6。关于预防事故措施的建议
（1）在经济发展区中对化学企业进行深入的特殊纠正
乔阳县政府应按照“化学工业园区调查和管理安全风险的指南（试验）的规定”（试验）和“调查和管理有害化学企业的安全风险的准则”，执行精确的风险调查和评估有害化学品的每种连接，进行化学工业公园以及涉及危险化学品的主要风险功能领域的区域定量风险评估，组织相关专业专家，向主要企业提供专家指导服务。如果发现一个化学建设项目没有委托相应的合格设计，建筑或监督部门，则必须下令将生产暂停以进行整流。如果它不符合安全生产条件，则必须将其提交给许可机构，以暂时扣留或撤销其“安全生产许可”。对于严重的问题，必须根据法律关闭企业。
（2）全面执行安全监督责任
Chaoyang县政府应进一步建立安全开发的概念并充分执行安全监督职责。投资促进必须基于安全。政府领导人应迅速研究和解决杰出的安全生产问题，敦促应急管理和生态环境保护部门认真履行其监督职责，并提供经济发展区，配备了化学行业安全监督人员，以确保执法基金的投资和投资设备，并全面进行安全和环境保护监督工作。
（3）进一步实施企业的主要责任
Chaoyang县政府必须从事故中学习课程，敦促企业完全执行安全生产的主要职责，合并安全基金会，配备相关的专业安全技术和管理人员，根据法律进行安全培训和教育，并改善操作程序和过程控制指标，制定维护计划并实施预防措施，改善紧急救援计划和现场紧急响应计划，组织和进行演习，并提高员工的安全质量。提高监督和宣传，指导企业根据“调查和管理安全风险和危险化学企业中的隐藏危害的指南”以及“有害化学生产的特殊操作的安全规格”，进行风险管理和隐藏危险调查单位”，并有效地加强了工作现场管理，尤其是加强了热门工作，限制空间工作，检查和维护工作，加强现场监控和运营批准，并坚定地结束“三个违规行为”。
结尾
