市安委办公室关于2022年生产安全事故十大典型案例的通知
各区安委、市安委相关成员单位：
刚刚过去的2022年，是极其重要、不平凡的一年。全市深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，认真落实市委、市政府的工作部署，全市安全生产形势保持总体稳定实现事故起数和死亡人数“双下降”，未发生重大及以上生产安全事故。但在一些重点行业和领域，事故频发，险情无处不在。我们必须高度重视，以事为鉴，举一反三，牢牢守住安全生产底线，从根本上杜绝事故发生。现将2022年十大生产安全事故典型案例通报如下。
一、典型案例
（一）2022年1月11日14时10分左右，外承包单位天津开发区位于滨海新区的天津瑞幸渤海化工有限公司（以下简称瑞幸渤海公司）VCM装置内泰科油气科技发展有限公司（简称泰科公司）工人正在氯乙烯安装区盐酸储罐顶部拆装雷达液位计。盐酸储罐发生闪爆，罐顶被掀翻。两名工人跟随背心。他摔倒，经120救护人员确认当场死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为423.4万元。
事故直接原因：泰科工人使用手锯、锤子等工具拆卸盐酸储罐顶部的雷达液位计，产生冲击火花，点燃了储罐内部空间存在的爆炸性混合气体。罐顶，引起闪爆。
主要教训：一是LG渤海公司在审批经营许可证时未能识别乙炔气体混入盐酸储罐形成爆炸性混合气体的风险；二是未按照公司安全生产规定开展涉及危险化学品的作业。安排监控人员；三是过程安全过程管理存在缺陷。精制装置氯化氢气相中副产乙炔含量长期超标原因未分析并采取防治措施，导致盐酸中乙炔等可燃气体累积储罐；四是安全风险分级管控和隐患排查管理双重防范工作机制落实不到位，查明的盐酸储罐存在火灾、爆炸风险评估为低风险；五是安全教育培训和技术交流只是流于形式，相关管理人员和作业人员对公司安全生产规章制度和操作规程的具体内容不熟悉，对危险因素不了解，现场掌握不足。风险识别能力。泰科公司首先未能提供充分的安全教育培训，未能如实记录安全教育培训；二是没有建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重防范机制。保税区管委会、应急局在继续加强危险化学品企业执法监督检查、压实企业安全生产主体责任、落实属地和行业监管责任、全力解决区域性问题等方面存在不足。安全风险。
（二）2022年4月8日18时许，位于北辰区大张庄镇的新城·悦君风华住宅项目4号楼内，溧阳市双菱电梯工程有限公司（简称溧阳市双菱电梯工程有限公司）人员公司）操作人员使用吊索和电动滑轮的组合来提升电梯轿厢进行安装工作。当操作人员站在轿厢顶梁上控制电梯下降时，吊索突然断裂，操作人员连同电梯轿厢一起坠落到地面。他当时在地下一层，被送往医院抢救后不治身亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为人民币190万元。
事故直接原因：操作人员违规使用吊装带代替吊装横梁。电梯下降时，提升带与电梯导轨顶部钢梁尖锐部分发生摩擦而断裂，导致站在轿顶的操作人员随轿厢跌落到地下。层。
主要教训：溧阳双菱公司一是未对生产安全事故隐患进行排查治理，未及时发现和消除施工人员未按施工计划施工造成的安全隐患；二是安全教育培训工作落实不到位，安全隐患排查落实不到位。经过评估后，工人将被分配到工作岗位。该项目监理单位天津诚通工程管理有限公司现场监理职责未履行到位，未能及时发现和消除施工人员未按规定进行施工作业造成的安全隐患。建设计划。区市场监管部门对外资建筑企业电梯安装作业安全监管存在缺失。
（三）2022年5月11日7时15分左右，河南省嘉安防水防腐工程有限公司（简称（如嘉南公司）雇用的起重机司机利用安装在起重机臂架顶部的吊篮，派出两名工人到外墙进行防水工作。作业过程中，吊篮突然脱落，掉落在地上（高度约11米）。两名工人被送往医院紧急救治。无效死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为人民币180万元。
事故直接原因：吊车司机在组织吊篮安装时，没有使用与吊篮相匹配的安全销。防止瓶盖脱落的安全销直径小于吊杆连接处开口直径，导致吊篮从销上脱落。
主要教训：一是建筑安装公司未对施工人员进行安全教育培训；二是未依法实行危险作业内部审批制度；三是生产安全事故隐患排查治理不力，安装吊篮保险未及时发现和消除。引脚不匹配的安全隐患。青山西峪居委会作为该项目委托单位，未履行安全生产主体责任，相关责任人员未履行安全生产责任。文昌街道办事处未积极督促居委会落实安全生产管理责任。区住房城乡建设委员会及所属单位未能认真有效落实“谁负责、谁监督”的原则进行事中事后监督。
（四）2022年5月13日11时20分左右，天津美和创农业科技有限公司（简称美和创公司）临时租用的一台挖掘机位于位于船闸南侧的养鱼场内。杨柳青镇西河船闸管理所。司机和司机开挖一条东西走向的长方形沟渠，沟宽1.45米，深3米，并在沟基坑南侧堆放高约3米的土堆。美和创公司一名操作人员在沟渠内观察开挖工作时，被沟渠南侧的塌方土体击中并掩埋。经送往医院抢救后不治身亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为42万元。
事故直接原因：现场基坑、沟渠开挖过程中，未按规定采取斜开挖或边墙支护防护措施。坑顶大量荷载导致边坡承载力过大，导致土层失稳塌陷。 ，导致在沟渠中工作的工人被埋和死亡。
主要教训：一是美和创公司在进行土方开挖作业前未组织工程技术人员编制专项施工方案；二是施工过程中未安排专门人员进行现场安全管理；三是未能依法建立健全全员安全保障制度。生产责任制度和安全生产规章制度；四是未对作业人员进行安全教育和培训。水利部海河水利委员会西闸管理处作为土地出租方，未能妥善管理承租单位的安全生产工作，未能及时发现租赁中存在的安全问题并督促整改。
（5）2022年5月16日8时20分左右，位于天津市南开区长江路6号的天津中西医结合医院（天津南开医院）南侧盛威钢结构彩盛威钢构有限公司（简称盛威钢构）彩板公司操作人员站在正在建设的机械立体停车设施钢结构二楼，独自搬运楼承板。他的身体突然失去平衡，与楼板一起掉入基坑（高约7.72米）。经送往医院抢救后不治身亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为145万元。
事故直接原因：操作人员高空作业未正确佩戴和使用安全帽，未将安全带可靠地系在安全绳上。他的身体突然失去平衡，连着楼板一起掉进了基坑里。
主要教训：盛威钢构彩板公司首先未能建立健全和落实安全生产责任制度。各监管岗位和从业人员的安全生产责任制度尚未建立健全。未逐级、逐岗签订安全生产责任书。项目部成员对自身安全生产管理职责认识不清。施工现场安全生产管理制度和各项规章制度尚未建立。缺乏制度；二是现场管理混乱。公司授权的项目经理和专职安全管理人员仅在项目上挂名，基本不参与项目管理。项目实际负责人及专职安全管理人员均未取得职业资格证书，项目实际负责人长期未到现场履行职责。未严格审查作业人员是否具备高空作业资格，对作业人员违规行为未及时发现、制止。高处作业时，未安排专人看管；三是未对从业人员进行三级安全教育、培训和考核。相关作业人员入职三级安全培训教育记录造假，入职考核流于形式；四是隐患排查管理制度没有制定和严格执行。未采取技术和管理措施及时发现和消除作业人员高空作业未正确佩戴、使用领导防护用品等事故隐患的；五是在有高处坠落危险的工作场所未设置明显的安全警示标志。北京中环工程建设监理有限公司作为工程监理单位，首先未能严格按照《建设工程监理规范》的要求，认真审查施工组织设计和特种钢结构施工方案中的安全技术措施。合同”，且未能及时发现施工单位的工程现场。管理混乱，严重缺乏管理规章制度和培训教育，项目经理和安全员名义、实际项目负责人和专职安全员不具备专业资格，未设置明显的安全警示标志现场及其他潜在事故隐患，并督促整改；其次，对于多次发现施工人员未正确佩戴、使用安全帽等领导防护用品，未采取有效措施督促施工单位整改的情况。
天津诚通嘉德停车场管理有限公司作为建设单位，不协调、监督和管理建设单位和监理单位的安全生产工作。建设单位和监理单位履职监督不到位，未能及时发现和消除建设单位项目经理和安全员的虚假姓名，实际项目负责人和专职安全员没有存在专业资质不合格、监理单位未按照《建设工程监理合同》要求认真履行监理职责等事故隐患，未严格督促施工单位、监理单位全面履行安全生产管理职责的。天津市中西医结合医院（天津市南开医院）作为土地使用权单位，未与天津诚通嘉德停车场管理有限公司签订专项安全生产管理协议，其各自的生产合同中规定了安全管理职责。二是虽然对施工现场进行了安全检查，但未发现建设单位项目部组织和人员不合规、聘用特种作业人员无证、建设单位、施工单位、监理单位履职不力。等等问题。区住建委未认真履行行业监管职责，未将南开医院停车场设备设施投资建设运营项目纳入行业监管，导致项目失控、泄露。
（6）2022年5月23日13时30分左右，在北辰区北仓镇辖区永定新河渠店门附近河面上，我公司承揽了我公司承包的河道、沟渠、池塘、堤防清理工作。北仓镇政府。负责该项目的天津吉康宇建筑工程有限公司（简称吉康宇公司）的两名操作人员驾驶一艘简易无动力铁船，打捞水面漂浮物，清理堤岸垃圾和杂草。当他们行驶到距闸门约50米时，船只在水流作用下失控翻船，两名工人落水。经消防救援人员搜救，1人获救，1人死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为人民币120万元。
事故直接原因：操作人员在未穿救生衣的情况下驾驶船只进行清洁作业时，船只在水流作用下失控翻覆，造成人员落水。
主要教训：吉康宇公司一是没有对职工进行充分的安全生产教育培训，没有建立安全生产教育培训档案；二是没有建立、健全和落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现和消除作业人员。不穿戴救生衣和其他安全防护装备可能会导致事故发生。作为河长制规定的属地管理部门，北仓镇政府在开闸放水后未能全面排查河道中存在的风险，未能及时加大巡查力度，未能及时发现和发现杜绝作业人员清理河道时不穿救生衣的情况。事故隐患。
（7）2022年6月2日14时40分左右，位于东区的康师傅（天津）饮料有限公司（简称康师傅饮料公司）天津一厂屋顶渗漏抢修工程滨海新区经济开发区，江苏凯伦防水工程有限公司（简称江苏凯伦公司）正在对立体仓库发货区雨棚顶部进行防水、涂胶工作。他踩到采光玻纤瓦与彩钢板的连接处，摔倒在地（高度约77米）。 ，被送往医院抢救后不治身亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为145万元。
事故直接原因：在立体仓库发货区雨棚顶部进行防水打胶作业时，操作人员踩到采光玻纤瓦与彩钢板的连接处，摔倒在地。
主要教训：一是江苏科伦公司建设项目安全管理不到位。在编制工厂屋顶渗漏修复工程施工方案时，没有根据工厂修复工程的特点和施工方法制定防止事故发生的安全技术措施。施工前未对雨棚腐蚀严重、无法承载等情况进行全面风险排查。经查明，立体仓库交割区雨棚顶部施工属于高空作业，作业人员未告知作业风险及相关防范措施；二是高空作业安全管理缺失。高处作业无安全技术措施，无安全带挂点或紧固安全带的安全绳，作业人员未佩戴安全带，作业区域下方未按要求设置安全网钢结构公司安全生产部工作职责，有专人负责。未安排检查高度。公司对所有操作进行并行监控钢结构公司安全生产部工作职责，且未向工人提供安全简报；三是对作业人员的安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄。没有对相关作业人员进行三级安全教育培训和考核，没有对高空作业作业人员进行有针对性的安全教育和培训；四是建设工程事故隐患排查治理工作不到位，公司制定的隐患排查工作没有严格执行。治理体系不完善，未能采取有效的技术手段和管理措施及时发现和消除事故隐患。康师傅饮料公司对项目及外部承包商的安全管理不到位。一是未依法委托监理单位对施工作业进行监督；二是未向施工单位提供充分的安全技术说明；三是未对项目计划进行内部审查。未按照公司高空作业审批要求落实安全技术措施，未确认高空作业安全防护措施；未按照公司规定召开日常安全协调会议；四是检查未发现施工单位安全管理不到位，作业现场存在不安全情况。存在安全绳、安全网、作业人员未系安全带等潜在事故风险。一是区建设管理中心在建设工程安全监管方面存在缺陷。对不需要申请、免予办理施工许可证的建设项目，要纳入安全监管范围，制定切实可行的安全监管措施，有效打击违法行为，加大行政处罚力度；二是安全屋使用管理等相关法律法规宣传执行力度不足。要督促生产经营单位严格执行房屋修缮等方面的相关规定，确保房屋修缮过程安全。
（八）2022年6月6日14时30分左右，位于天津市静海区静海镇的天津市福仁板带材有限公司（简称福仁公司）酸再生车间，天津市红精勤劳务有限公司。有限公司（简称洪精勤）该公司操作人员在拆卸#1再生酸（盐酸）罐顶部人孔盖上的紧固螺栓时，再生酸罐发生爆炸，导致工人死亡当场。直接经济损失（不含事故罚款）约为422.23万元。
事故直接原因：#1再生酸罐底板橡胶衬里破损，导致裸露钢板与盐酸接触，发生化学反应，不断产生氢气，氢气累积在再生酸罐上部，导致形成爆炸性环境；操作人员在#1再生酸罐内作业时，用顶部的铁扳手拆下位于上端盖中央人孔盖板上的紧固螺栓时，产生火花，点燃了从罐内逸出的氢气。将井盖上的孔腐蚀掉，然后放入再生酸槽中回火。导致再生酸罐爆炸。
主要教训： 福仁公司：一是事故风险识别不全面。未查明，再生酸罐内衬破损后，酸罐内储存的盐酸与罐体发生化学反应，产生易燃易爆气体，积聚在罐内，存在爆炸的潜在危险因素；二是生产安全事故隐患排查治理不力。到位后，未能发现并排除再生酸槽底板橡胶衬里损坏的情况；三是泄漏的盐酸与罐体及周围金属设备设施不存在化学反应产生氢气的可能性，酸再生车间酸罐区未安装易燃易燃设备。煤气报警装置。一是红精勤公司安全生产责任制度和安全生产规章制度不健全。没有建立全员安全生产责任制。企业安全生产责任制不包括主要负责人、酸再生岗位和从业人员的安全生产责任制。没有安全风险分级管控体系。生产过程中未进行安全风险评估。分级控制。二是盲目经营，安全管理缺失。盐酸泄漏处置前未进行风险分析，未对储罐及周围环境采取吹扫、通风、检测等安全措施，处置过程中未设置安全监测人员进行安全管理。三是安全教育培训制度尚未落实。相关作业人员未接受酸再生作业操作规程、盐酸泄漏处置等方面的教育培训，导致员工不具备处理盐酸泄漏作业的安全生产知识和应急处置能力。
（九）2022年7月17日10时左右，位于津南区北闸口镇正营村的北一村3号污水提升泵站，天津港德建筑工程有限公司（简称如港德公司）在进行地下潜水排污泵维护工作时，一名操作人员发生硫化氢中毒。随后，又有两名操作人员下井救援。他们相继遭遇硫化氢中毒。 120名医护人员抢救无效后，宣告不治。直接经济损失（不含事故罚款）约为429.081万元。
事故直接原因：一名操作人员进入地下污水泵站，未进行通风、未检测有毒有害气体、未穿戴任何安全防护用品和设备、未安排监管，吸入硫化氢气体中毒。两名工人没有采取任何安全防护措施，盲目下井救援，吸入硫化氢气体中毒。
主要教训：一是港德公司将污水连通工程污水泵站建设分包给不具备相关资质的自然人；其次，没有按照设计图纸的要求施工，没有安装水泵进出的导轨，导致后期的检修工作需要工人进入泵站泵房进行。工作;三是没有井下作业及其他危险作业相关的安全生产规章制度和操作规程；四是不向井下作业人员提供符合标准的劳动防护用品；五、未组织制定、实施本单位生产安全事故应急救援预案的；六是未如实告知劳动者工作场所、工作场所存在危险因素、预防措施和事故应急措施。天津龙盛恒基工程监理有限公司作为监理单位，首先未按照监理合同要求对施工人员资质进行核查，未发现香港德国公司分包污水泵送施工向不具备相关资格的自然人设站；其次，没有发现施工单位未按照设计图纸进行施工的问题。北闸口镇政府作为建设单位，一是未认真履行施工验收责任，未按工程设计施工的建设项目验收合格并投入使用；其次，没有要求设计单位将提升泵站污水井从混凝土浇筑改为施工。对预制井施工进行设计变更；三是委托一家不具备安全生产条件的香港和德国公司实施污水泵站的运营和维护。作为地方监管的责任单位，污水联网工程建设过程安全监管不到位，安全生产责任不力，承担地方监管责任。作为津南区“美丽乡村工程”和农村生活污水处理设施建设的牵头单位，津南区农业农村委员会未能全面协调、组织推进污水连通工程建设项目，没有有效组织推动区相关部门和北闸口。镇政府对完整的农村家庭污水处理设施进行了随机检查，因此未能领导组织相关部门，以定期全面评估，并维护通过贝齐哈库镇接受过验收的农村家庭污水处理设施;其次，它未能及时组织贝伊萨库镇批准的已完成的农村家庭污水处理设施的检查。通过Zhakou镇政府检查的农村污水处理设施将在地区一级进行检查，相关文件将移交给地区水务事务局。金南地区水务局，作为负责农村污水处理设施运营和维护的部门，首先对农村污水处理设施的监督责任有不清楚城镇污水处理设施；其次，它尚未将已完成和合并的污水处理设施转移到金南地区水务局。行业管理范围包括与市政管道网络相关的农村国内污水处理设施；第三，不敦促下属机构的水务事务中心对贝兹哈库镇的农村污水处理设施进行日常检查。
（10）大约在2022年8月7日的16:53，位于Tianjin Bincheng Commercial Concrete Co.，Ltd。（称为Bincheng Concrete Company） -Tech区，操作员正在操作设备。当电柜中的开关准备发射电源时，它触及了分配柜中的活体，并遭受了电击。他被送往医院接受紧急治疗后去世。直接经济损失（不包括事故罚款）约为429.81亿元人民币。
事故的直接原因：操作员违反了安全的操作程序，而无需穿任何劳动保护设备，无授权的电路操作，并在配电柜中触摸了暴露的现场零件。
主要课程：Bincheng Concrete Co.，Ltd。首先缺乏安全管理。特殊工作许可过期后，没有戴劳动力保护设备后，运营商从事电气工作，没有授权；操作员严重违反了操作程序，未能实施相关的安全措施和维护程序。其次，所有员工的安全生产责任制度的建立和改进尚未就位。尚未建立主席，法律代表和维护人员的安全生产责任制度；隐藏的危险调查和管理系统尚未建立和改进；第三，没有安全培训和教育。尚未对新员工进行三级安全培训和教育；第四，对隐藏危险的调查和管理没有到位。没有隐藏的危险调查和管理的分类帐，由于未能发现没有发现隔离和保护柜中的隔离和保护措施，因此未根据生产和操作的特征进行定期安全检查，并且没有发现事故的隐藏危险及时淘汰。作为负责预制混凝土混合站的行业管理局，高科技区的建设和运输局在履行其行业监督职责方面存在缺点。它应该加强安全检查，敦促预制混凝土行业企业严格执行安全生产的主要职责，并加强对隐藏危险以及安全教育和培训的调查。加强检查，严格调查和处理违规行为，并防止监管差距和盲点。
二、工作要求
（1）提高位置并有效增强安全生产工作的责任感和使命
2023年是中国共产党第20个国会大会的精神的第一年。目前，我们的城市正处于经济发展逐步恢复和稳定过渡流行病预防和控制的关键时期。各方都需要仔细维护安全稳定的社会环境。所有地区，部门和部门都必须促进秘书长习近平的重要指示和指示以及党中央委员会和州议会的决定和安排，以及市政党委员会和工作要求市政府在工作安全方面是其主要的政治任务，并不断提高他们的意识形态意识和对工作安全的认识。政治意识和行动意识，对当前安全生产工作的极端重要性的深刻理解，并有效地改善了政治地位。我们必须将安全生产工作置于突出的位置，进行深入调查和纠正，严格执行执法和监督，并尽一切努力控制风险。预防，更好地协调开发和安全性，坚决地遵守预防重大事故和敏感事故的底线，积极创造有利于开发的安全环境，并为深入实施“十项行动”和促进高质量的经济和社会发展。 。
（2）分开部队以坚固，有效地促进生产安全工作的实施并取得成果
所有地区，部门和部门都必须始终遵守底线思维和极端思维，履行其职责并取得成果。我们必须坚定地承担肩上生产安全的责任，并掌握在我们手中，始终保持清晰的头脑，做好准备并防止死亡。在实际工作中，市政党委员会，市政政府和市政安全委员会的工作要求必须保持完整，快速有效地将其传输到基层，前线，企业和职位，以确保上级要求不得扭曲，压力不会减弱，尺度没有放松，并且绝对结束了“热，中和冷”问题的发生；同时，必须根据每个地区的特征进行定期研究，应对责任领域的安全生产状况以及当前的安全生产中最深处的矛盾。政策应以坚实而有效的方式实施，并且该实施应集中于实现结果。凭着“总是担心”的责任感和不等待的紧迫感，我们应该预防和解决源头问题。主要的安全风险，坚决遏制生产安全事故的发生，并真正执行确保安全和促进一方发展的政治责任。
（3）严格的监督和检查，以巩固生产和运营部门的安全生产的主要责任
所有地区和部门都必须采用“一百天比放松一百天更好”的工作风格，严格监督和检查所有负责任的部队履行其职责，并严格调查和惩罚非法分包，非法司令部和非法行动。由于工人缺乏安全意识，敦促公司加强外包团队的安全管理，并严格防止外包造成的事故，因此没有进行前工作培训。有必要充分利用诸如对上市的监督，警告访谈和信用惩罚之类的措施，以促进生产和操作单位，以执行分级管理和控制安全风险的双重预防机制，以及对隐藏危险的调查和管理和管理在防止和解决来自来源的主要安全风险，并在萌芽阶段和灾难发生之前真正解决问题，我们不能仅仅假设没有发生事故，就不能忽略明显的隐藏危险。最后，我们可以从事故中吸取教训，从根本上遏制事故的发生，并为安全生产建立强大的防御路线。
2023 年 3 月 14 日
来源/天津应急管理局
