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1月2日天津中宇建设工程有限公司高空坠落事故调查报告
2024年1月2日6时03分左右，临港新片区PDC1-0103单元（105小区）I02-01地块、I03-01地块项目（简称I02-01地块）施工现场发生高空爆炸，发生坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的要求以及浦东新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）牵头，会同上海市公安局浦东分局、浦东新区市场监督管理局、浦东新区总工会、中国（上海）自由贸易试验区临港新片区管委会、浦东新区监委、上海市临港新片区城市建设和交通事务中心等派员组成调查组，调查组通过现场调查、取证、技术鉴定、综合分析等工作，查明了事故原因，明确了事故性质，并对责任人员和单位提出了处置建议和防范措施。现将情况报告如下：
事故基本情况
一、事故涉及单位情况
1.中铁北路（上海）城市建设发展有限公司（以下简称“中铁北公司”），原名上海诺盛城市建设发展有限公司：成立于2022年4月13日；统一社会信用代码：91310000MA7MP0H47W；住所：中国（上海）自由贸易试验区临港新片区立政路1628号4号楼1-2层；法定代表人：孙毅；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控制的法人独资）；经营范围：许可项目：房地产开发、经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可为准）一般项目：工程管理服务；商业综合体管理服务。 （除依法须经批准的项目外，凭营业执照可依法独立开展经营活动）。
2、中铁装配式建筑技术有限公司（以下简称“中铁装配式建筑公司”）：成立于2010年6月1日；统一社会信用代码：91391863506391793M；地址：北京市房山区长阳镇葫芦垡万兴路86号5号楼1号楼；法定代表人：单国权；公司类型：有限责任公司（独资）；经营范围：技术推广；工程管理服务；施工总承包；专业承包；建筑材料、装饰材料、工艺品、机械设备、日用杂品等的销售。中铁装配有限公司持有建筑工程施工总承包一级建筑业企业资质证书，证书编号D111106974，以及建筑装修装饰专业承包二级、市政公用工程施工总承包二级、钢结构工程专业承包二级建筑业企业资质证书为D211110154。同时持有安全生产许可证；编号：（京）京中安许证字[2022]135867。
3、天津市中宇建设工程有限公司（以下简称“中宇公司”）：成立于2018年3月12日；统一社会信用代码：91120110MA06AFN98J；住所：天津市东丽区军粮城工业园腾飞路3号A栋392室；法定代表人：秦月龙；公司类型：有限责任公司；经营范围：许可项目：建筑工程；住宅室内装修；专业建筑施工作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）。（法律规定须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或执照为准。）一般项目：金属门窗施工；楼宇清洁服务；土方施工等。中宇公司持有建筑工程施工总承包二级、模板脚手架专业承包无级、防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包一级施工企业资质证书；证书编号：D212038699。同时持有安全生产许可证；编号：（津）津安证[2018]006811。
4、上海高科工程咨询监理有限公司（以下简称“高科公司”）：成立于1996年10月17日；统一社会信用代码：913918635063297435；地址：上海市崇明区横沙镇富民支路58号1515室（上海横泰经济开发区）；法定代表人：冯建清；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：建设工程监理服务及技术咨询、建设工程招标代理、建设工程造价咨询等，持有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质等级的综合工程监理资质证书，可承担建设工程所有专业工程类别的工程监理业务。证书编号：E131002263。
（二）合同相关情况
1、中铁北公司与中铁装配公司签订《建设工程施工合同》，项目名称：临港新区PDC1-0103单元（105小区）I02-01、I03-01地块（不含桩基）项目；项目内容：占地面积84914.5㎡，总建筑面积300725.30㎡，地上建筑面积约210269.30㎡，地下室面积约90456㎡（以上技术经济指标为暂定，具体以最终批准的规划文件为准，详见图纸及清单）。计划开工、竣工时间：2022年9月20日至2025年5月29日。
合同签订时双方还签订了《安全生产责任书》，明确了双方的安全生产管理责任。
2、中铁装配公司与中宇公司签订《临港105地块I02精装修工程第一标段专业分包合同》，工程名称：临港105地块I02精装修工程第一标段；专业分包合同包范围：图纸范围内I02精装修工程第一标段（1#、2#、8#、9#、10#、16#、17#）等，详见合同清单；进出场时间：2023年8月21日至2024年2月20日。
双方随合同签订了《建设项目安全生产及文明施工管理协议》，明确了双方的安全生产管理责任。
3、中铁北公司与高科公司签订《监理合同》，项目名称：临港新片区PDC1-0103单元（105小区）I02-01、I03-01地块项目。项目规模：总用地面积约84914.5平方米，总建筑面积309034.23平方米。建设内容主要包括商品房、公租房、商业及配套用房等。
（三）事故人员情况
1、李辉，男，53岁钢结构安全生产许可证，江苏启东人，中宇公司抹灰队队长。
2、徐其军，男，56岁，江苏射阳人，中宇公司工人，负责工地上运输装修材料。
3、陈永菊，女，49岁，贵州关岭人，中宇公司电梯操作工，持有施工电梯驾驶员资格证，负责8#楼西侧室内电梯的升降作业。
4、葛振辉，男，58岁，江苏启东人，中宇公司新进员工。
二、事故及救援情况
2024年1月1日晚，徐其军向陈永菊要8号楼西单元电梯按钮面板盖锁的钥匙，以便加班时使用。1月2日5时53分，徐其军打卡进入工地来到8号楼，乘电梯将一起进入工地的其他工人带到不同楼层。6时01分，李辉将新来的工人葛振辉带到8号楼，让葛振辉在大厅外等候。6时03分，陈永菊进入工地来到8号楼，联系徐其军，要求归还钥匙。在大厅外等候许久的葛振辉无法联系到李辉，便让陈永菊等人去找，陈永菊等人同样没有联系到李辉，便报告给项目部，项目部调动人员一同搜寻。 7时55分，李辉被发现倒在8号楼西侧地下室电梯井内，现场人员将其抬出并拨打“120”，“120”人员到达现场后，宣布李辉死亡。
三、调查与评估
（1）现场勘察
图1 事发地点位置图
1、事故地点位于项目现场8号楼西单元一层大堂入口处的室内电梯处。该楼大堂入口朝北，大堂尚未装修完毕，电梯位置无照明设施。一层电梯入口位于大堂右前方。电梯底坑底部距一层高度为6.75米（见图1）。
图 2 升降按钮盖锁
图3：电梯内部
2、电梯轿厢内全铺防护夹板，电梯楼层操作按钮外有自制面板盖锁（见图2）。电梯轿厢角落处设有简易操作台，地面上留有塑料扫帚一把（见图3）。
（二）安全管理
1、中宇公司提供的《天津中宇建设工程有限公司精装修项目安全生产管理制度及安全操作规程》，其中安全管理制度章节规定“对进入施工现场的所有员工及作业人员进行入场安全教育及本工种安全操作规程教育，并为作业人员设立个人安全教育卡。需要持证上岗的特种作业人员必须经过培训、考核，取得相关部门颁发的合格证后方可上岗。各施工班组每天上岗前，施工班组长应进行班前安全教育。”安全施工控制措施章节中明确提出要加强安全教育，坚持安全检查，要求落实工前三级教育、定期教育、班前安全教育、特殊岗位安全教育；项目安全部组织日常安全检查、周检，项目经理每月组织对施工现场进行专项安全检查。
中誉公司提供了李辉、陈永菊等人的安全管理档案，内容包括劳动合同、现场指导书、三级安全教育登记表、工人安全生产责任书、考核纸、各工种安全技术交底书等。现场指导书明确提出，非专业人员严禁私自使用机电设备；中誉公司对陈永菊担任施工电梯司机进行了安全交底，但内容全是室外电梯，对于室内电梯操作并未进行安全交底，也没有谁负责操作、钥匙保管等明确的管理要求。
中裕公司提供了班组长及现场施工人员日常安全教育记录、项目部安全会议记录、各班组安全技术交底表、项目部（月）安全文明检查记录、班前教育视频等资料。
2、中誉公司提供的《上海临港新区PDC1-0103单元（105小区）I02-01地块（第1标段）项目精装修施工组织设计》由中誉公司内部评审后提交总包方，经单位、监理单位审核同意后实施。该方案“主要施工机械设备投资计划”一章中垂直运输措施及施工计划明确写明“垂直运输分为室外施工电梯和室内电梯两种形式，验收前采用室外施工电梯垂直运输方式，室内电梯验收完成后，电梯移交给我公司，我公司派专业合格人员开门、守卫室内电梯，确保电梯垂直运输。”夜间物料搬运过程中，项目部将指派施工人员值班，协调物料搬运，对人工、材料、搬运方式、中小型搬运设备、后勤保障、安全等进行综合安排。”
中宇公司提供了中铁北公司、昆山迅菱电梯工程有限公司（电梯安装单位）、中铁装配公司、中宇公司于2023年12月5日签订的《四方电梯临时使用协议》，协议中明确规定电梯使用期间，应指派持《电梯司机操作证》的人员看守。中宇公司安排陈永举操作管理电梯。经调查发现，1月1日，李辉安排许其俊加班搬运8号楼装修材料，搬运前，工人加班未向中宇公司相关人员汇报。中宇公司施工管理不到位，未协调电梯操作人员、现场工人等夜间进行材料搬运，使用电梯面板钥匙操作电梯，加班后未及时归还钥匙。第二天，许其俊又进入施工现场，再次操作电梯运送工人。事发后，现场人员在整理李辉物品时，在其携带的一串钥匙中发现一把通用电梯维修三角钥匙，中裕公司未能及时发现电梯由非指定人员操作及维修钥匙为李辉私自制作的事实。
3、中铁装配公司提供了《中铁装配式建筑技术有限公司安全生产责任制》和《中铁装配式建筑技术有限公司工程安全质量基础管理标准化实施细则（试行）》，实施细则明确了安全质量管理机构及人员编制、安全保证体系、安全生产目标、安全生产管理制度等，安全生产管理制度章节包括《安全生产教育培训制度》、《安全生产检查制度》、《施工现场机械设备管理制度》和《安全生产培训制度》等内容。
其中，《安全生产教育培训制度》要求“项目管理人员和进入施工现场的作业人员应当接受安全生产教育培训”。中铁装配公司为李辉、徐其俊等人提供了安全教育和技术讲解记录。
《安全生产检查制度》规定项目经理、安全员等要组织进行设备设施的各类定期检查、日常检查、专项检查和安全验收检查。中铁装配公司为临港105地块项目提供了周检记录、消防检查记录等文件，还提供了专项安全检查记录、“元旦”节前安全检查记录等检查材料，以及发给中宇公司的工作联系表、违约扣款通知单、罚款通知单等检查材料。
4、高科公司提供了《监理安全管理制度》，该制度包括安全监理责任制度、安全技术措施审查制度、安全检查、安全材料检验制度等具体内容，并提供了临港105地块项目每月安全检查记录表、上海建工单位主任（主任代表）生产记录表等检查资料，切实做好日常安全监理工作。
3. 死伤者身份确认
1、复旦大学尸检发现：右肩关节活动异常；右侧肋骨多处骨折；双侧胸腔积液；右肘关节活动异常；右腕关节畸形；全身多处擦伤、挫伤。综合分析，李辉死亡原因符合闭合性胸部损伤。
2、上海市公安局浦东分局2024年1月3日出具的《居民死亡确认书》显示，死亡原因为闭合性胸部损伤。
（四）技术探索与分析
事故调查组邀请特种设备专家进行现场勘察和技术分析，综合分析意见如下：
1、涉案电梯于2023年11月30日进行了检验，结论合格，符合GB/T7588.1-2020《电梯制造与安装安全规范第1部分：乘客电梯和货梯》的要求。
2、涉事人员现场使用电梯时，缺乏安全意识，违规操作，擅自使用三角钥匙逐层开门，导致坠落事故发生。
5. 综合分析
经现场勘察取证，结合专家技术分析，认定事发时，徐其军正在操作电梯运送工人上楼，电梯轿厢并不在一楼，李辉违规使用三角钥匙打开各楼层电梯门钢结构安全生产许可证，在确认电梯轿厢位置后，人员进入电梯内滑倒踩空，造成事故。
四、人员伤亡和直接经济损失
1. 死亡
李辉，男，53岁，江苏启东人，天宇公司抹灰班长。
2.事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失270万元。
五、事故原因及性质
1. 事故原因
1. 直接原因
李辉安全意识淡薄，缺乏使用电梯常识，违规使用三角钥匙一层一层打开电梯门，在未确认电梯轿厢位置的情况下进入电梯，结果脚滑踩空，造成事故。
2. 间接原因
中裕公司安全教育力度不够，未对室内电梯操作人员进行有针对性的安全教育；电梯管理不到位，未落实专用电梯管理要求，不严格执行专用电梯操作；施工安排不到位，未协调施工计划；未安排人员在夜间进行物料搬运工作。
（二）事故性质
事故调查组认定，“1.2”起高空坠落死亡事故为一般级生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
一、事故责任认定及处理建议
1、天宇公司抹灰班长李辉安全意识淡薄，缺乏使用电梯常识，擅自使用三角钥匙逐一打开电梯门，在未确认电梯轿厢所在位置的情况下进入电梯，滑倒踩空，直接导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其行政责任。
2、中裕公司电梯操作工陈永举未严格遵守电梯操作工要求，擅自将电梯板盖锁钥匙交给加班工人让其操作电梯，对事故发生负有责任，建议中裕公司按照公司规章制度予以处理。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
中裕公司安全教育力度不够，未对室内电梯操作人员进行有针对性的安全教育；电梯管理不到位，未落实专人电梯管理要求，未严格执行专人电梯操作人员；施工安排不到位，未按照施工计划统筹安排人员进行夜间物料搬运工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
七、整改建议及预防措施
中裕公司应进一步加强员工安全教育和技术交底，强化员工安全意识，严格落实各岗位职责，严禁非专业人员操作电梯；要加强施工过程管理，严格按照施工计划落实相关加班工作；要统筹安排人员，加强施工现场安全检查和人员管理，及时发现和制止操作人员违法行为，确保安全生产，防范和避免此类事故再次发生。
“1.2”高空坠落死亡事故调查组
2024 年 3 月 21 日
