近日，浙江省金华市应急管理局网站发布《金华经济技术开发区湖坂里项目“11·23”重大坍塌事故调查报告》。
2021年11月23日13时20分左右，金华经济技术开发区在建的湖滨项目酒店宴会厅钢结构屋面在刚性保护层混凝土浇筑施工中发生坍塌，造成6人死亡、6人受伤，直接经济损失1097.55万元。
事故调查组认定，金华经济技术开发区湖坂里项目“11.23”坍塌事故，是因屋面钢结构设计存在重大错误、未按照经过施工图审查的设计图纸施工，引发的重大生产安全责任事故。
事故是如何发生的
2021年11月23日上午9时许，湖坂里项目施工抹灰班组长李志勇与何友亮、王福平、李照雅等11名工人正在进行酒店宴会厅钢结构屋面C20细石混凝土刚性保护层施工。计划浇筑厚度50mm，从⑩轴向⑯轴进行浇筑。采用泵车将混凝土运送至浇筑现场。
13时左右钢结构施工现场，作业面共有13人，其中砌筑队工人10人正在⑫-⑯轴间浇筑混凝土，⑩-⑪轴顶棚1人正准备用砂轮机收尾面层，混凝土公司泵工王军在⑯轴位置遥控混凝土泵管卸料，经理杜旺龙在⑩轴北侧值班。13时20分左右，浇筑至⑫-⑯轴交叉口时，⑩-⑯轴交叉口钢结构顶棚整体坍塌。事发时，王军迅速逃离至安全地带，杜旺龙坠落在内部脚手架上，其余11名工人从顶棚坠落至三楼。
钢屋盖示意图及工人分布
项目设计及图纸审查
2020年8月，王宝军将湖畔项目的设计任务分包给合一公司，合一公司蒋传敏为设计项目负责人。2020年8月，合一公司将结构专业施工图设计分包给九雀工作室，九雀工作室实际负责人朱小宝将项目主体结构专业施工图交给张伟设计，张伟将宴会厅钢结构屋面专业施工图交给陈斌宏设计。
在图纸设计过程中，宴会厅屋面钢结构施工图设计按彩钢瓦、檀香条、钢梁的屋面结构计算荷载，恒荷载值为0.3kN/m2。宴会厅屋面结构施工图设计从上到下依次为50mm厚C20细石混凝土刚性保护层、无纺布隔离层、3mm厚防水卷材、1.5mm厚防水涂料、20mm厚水泥砂浆找平层、120mm厚岩棉板保温层、镀锌钢丝网、1.2mm厚钢底板。
由于合一公司建筑设计与九缺工作室结构设计缺乏协调，导致钢结构施工图设计没有考虑建筑设计施工图中工法所受的荷载。
8月24日，蒋传民将该项目各专业设计图送交中恒集团设计院审核，校对过程中，中恒集团设计院未发现宴会厅钢结构屋面设计与建筑施工实践存在不一致之处，设计图予以认可并签字盖章。
事故直接原因
屋面钢结构设计存在重大失误，结构设计计算的荷载值与建筑施工惯例不一致，钢梁按照架设设计，没有与混凝土结构进行整体计算分析，没有按照经过施工图审核的设计图进行施工。钢结构屋面结构中20mm厚水泥砂浆找平层改为50mm厚细石混凝土，细石混凝土浇筑过厚，进一步增加了屋面荷载。由于以上原因，钢梁跨中节点处高强螺栓滑移，钢梁铰支座锚栓剪断弯曲，导致11、12轴线两处屋面钢梁倒塌。
建议追究刑事责任，并由司法机关对这些人员采取刑事强制措施
1、建设单位相关人员。
（1）金开实业集团法定代表人许xx，于2021年11月25日被刑事拘留，12月8日因涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（2）金开实业集团总工程师钱xx，因涉嫌重大责任事故罪，于2021年11月24日被刑事拘留，12月8日取保候审。
（3）邵xx系金开实业集团派驻沪班里项目经理，因涉嫌重大责任事故罪于2021年11月24日被刑事拘留，12月8日取保候审。
2、建设项目部相关人员。
（4）湖坂里项目实际承包人杜xx，于2021年11月25日被刑事拘留，12月8日因涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（5）湖坂里项目实际承包商、项目经理王xx于2021年11月24日被刑事拘留，12月8日因涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（6）湖坂里项目现场经理宋某某于2021年11月24日被刑事拘留钢结构施工现场，12月8日因涉嫌重大责任事故被依法逮捕。
（7）湖坂里项目项目经理方xx，因涉嫌重大责任事故，于2021年11月24日被刑事拘留，12月8日取保候审。
（8）呼班里项目技术负责人陈某某，因涉嫌重大责任事故罪，于2021年11月24日被刑事拘留，12月8日被依法逮捕。
3.参与设计、图纸审查的人员。
（9）合一公司沪坂里项目图纸设计负责人蒋某某，于2021年11月25日被刑事拘留，12月8日因涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（10）沪班里项目结构设计部分分包单位朱某某，因涉嫌重大责任事故罪，于2021年11月25日被刑事拘留，12月8日被依法逮捕。
（11）湖坂里项目主体结构施工图设计员张某某，于2021年11月25日被刑事拘留，12月8日因涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（12）湖滨项目酒店宴会厅钢结构屋面施工图设计师陈某某，因涉嫌玩忽职守、造成重大事故，于2021年11月25日被刑事拘留，12月8日被依法逮捕。
（13）中恒集团设计院执行董事许某某，因涉嫌重大责任事故罪，于2021年11月26日被刑事拘留，12月13日被取保候审。
（14）中恒集团设计院沪坂里项目项目设计师朱xx，因涉嫌重大责任事故罪，于2021年11月26日被刑事拘留，12月8日被依法逮捕。
（15）中恒集团设计院沪坂里项目结构审图员胡xx，因涉嫌重大责任事故罪，于2021年11月26日被刑事拘留，12月8日取保候审。
（16）华科审图中心湖畔里项目结构审图员胡xx，因涉嫌重大责任事故，于2021年11月26日被刑事拘留，12月8日被取保候审。
4.监察人员。
（17）五洲公司项目总监理工程师戴xx，于2021年11月24日被刑事拘留，12月8日因涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（18）五洲公司土建项目专业监理工程师、总经理代表朱xx，于2021年11月25日被刑事拘留，12月8日因涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
附件为事故调查报告
金华经济技术开发区湖畔里项目“11·23”重大坍塌事故调查报告.pdf
