翠园街“5·10”高处坠落事故调查报告
2022 年 7 月 21 日
2022年5月10日17时45分左右，大祥区翠园街道李子园社区邵阳市卫生局戴家坪家属楼一单位电梯安装工程施工现场发生坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元（估算）。2022年6月1日，经大祥区人民政府批准，成立由大祥区应急管理局牵头，大祥区纪检监察委员会、大祥区住房和城乡建设局、大祥区应急管理局、大祥区公安局、大祥区总工会组成的联合应急处置小组，依法对事故情况进行全面调查，通过查阅相关材料、询问相关人员、收集证据等方式，查明了事故原因、经过，认定为事故。 现将事故性质、责任、防范措施、事故责任处理建议报告如下：
1. 事故概况
1、事故发生单位：邵阳市宏格钢结构有限公司。
（2）事故发生时间：2022年5月10日。
（3）事故地点：大祥区翠园街道李子园社区邵阳市卫生局戴家坪职工大厦1单元电梯安装工程施工现场。
4.事故类型：一般坠落事故。
5.死亡人数：1人。
（六）直接经济损失：130万元（估算）。
二、基本情况
一、事故涉及单位情况
1、邵阳市卫生局戴家坪家属楼1单元业主单位为邵阳市卫生局戴家坪家属楼1单元电梯安装工程的业主，卫生局全权负责办理戴家坪家属楼1单元加装电梯的审批、签订合同、收费等手续。
2、邵阳市宏格钢结构有限公司为邵阳市卫健委戴家坪家属楼第一单元电梯安装工程井道工程建设项目施工单位，公司成立于2019年4月9日，性质为有限责任公司。（独资）法定代表人：李林。统一社会信用代码：91430500MA4Q1EA2A。经营范围：钢结构制造、加工；钢结构工程专业承包；C型钢、彩钢板、网架设计、加工、安装；相关零配件加工；建筑材料、五金制品批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。经营期限：2019年4月9日至2049年4月8日注册资本：人民币201万元。 公司地址：湖南省邵阳市双清区邵水东路铁沙岭A栋604号。
3、亚洲富士电梯有限公司为邵阳市卫健委戴家坪家属楼首套电梯安装工程的电梯生产、安装单位。公司成立于2009年11月3日，为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）法定代表人：王耀辉。统一社会信用代码：913918635063443896X。经营范围：电梯研发、设计、生产、销售、安装及维修；电梯检验、检测；电梯租赁；电梯控制系统研发、生产、销售；机电设备及配件、电器元件及气动元件、自动化设备、五金产品及立体车库的设计、生产、安装、销售；钢结构工程设计、生产、安装；建筑幕墙设计、生产、安装；建筑装饰装修工程、门窗工程的设计、生产、安装、销售； 钢铁、有色金属、电子环保节能产品的研发、生产、销售；土方、建筑工程的设计、施工；工程技术服务；通用机械批发、购销；广告制品制作、发布、标牌、标识制作、安装；自营、代理皮特进出口贸易；普通货物运输；以自有资产进行酒店投资【限于以自有法人资金（资产）向境外投资，不得从事股权投资、债权投资、短期金融投资、针对特定对象的受托资产管理及其他金融业务，不得从事接受存款、归集资金、委托贷款、发放贷款等国家金融监管及财政信贷业务；酒店管理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。经营期限：长期。注册资本：人民币1.13亿元。公司地址：湖南省邵阳市双清区邵阳大道中段D-02号。
4.大祥区住房和城乡建设局是既有多层居住楼加装电梯工作的牵头部门，负责既有多层居住楼加装电梯工作的申请、现场检查、出具审查意见、监督管理、验收备案等工作。
5、市自然资源和规划部门是既有多层居住建筑加装电梯的联合备案部门，负责既有多层居住建筑加装电梯的规划备案等相关工作。
6.大祥区市场监督管理局是既有多层住宅加装电梯的联合备案部门，负责既有多层住宅加装电梯的申报受理、电梯使用登记、电梯安装监督检查和定期检验，以及使用过程日常监督管理等相关工作。
（二）有关项目基本情况
邵阳市卫生健康委员会戴家坪职工大厦一单位电梯安装工程主要包括邵阳市卫生健康委员会戴家坪职工大厦一单位电梯井道施工及电梯安装工程，合同价款32万元，建设单位为邵阳市卫生健康委员会戴家坪职工大厦一单位业主，施工单位为邵阳市宏格钢结构有限公司、亚洲富士电梯有限公司销售人员尹静，电梯设备销售安装单位为亚洲富士电梯有限公司。2022年3月3日，宏格钢结构有限公司、亚洲富士电梯有限公司销售人员尹静与邵阳市卫生健康委员会戴家坪职工大厦一单位业主代表刘文萍签订电梯安装工程合同。 约定合同价款32万元（其中亚洲富士电梯有限公司设备及安装费用10.88万元，另行签订），约定事项主要为邵阳市卫生健康委员会戴家坪职工大厦1单元加装电梯，承包方式为大包。2022年3月4日，亚洲富士电梯有限公司与邵阳市卫生健康委员会戴家坪职工大厦1单元业主代表刘文萍签订电梯设备销售及安装合同，约定合同价款10.88万元，约定事项为电梯设备的制造及安装。
三、事故过程、应急响应及善后
事故过程及应急处置
2022年5月10日17时45分左右，邵阳市宏格钢结构有限公司工人唐玉良（事故中死者）在进行卷压机作业及钢管架拆除时，不慎摔倒，头部撞到三楼预制平台的钢管上，随后坠入底层的电梯井内。事故发生后，现场另一名工人唐正立即从脚手架上爬下，打电话给值班主管唐海波（也是死者的侄子），随后下到电梯井，将唐玉良扶起，随后拨打了120急救电话。唐海波将此事汇报给项目负责人李林，二人迅速赶赴现场，到达现场时，120救护车还没有到，李林让唐正再次拨打120急救电话。 18时许，120急救车赶到，在现场，唐政、唐海波将唐玉良从电梯井内抬出并放在地面上，120急救医生对唐玉良进行急救。18时30分左右，120急救医生宣布唐玉良经抢救无效死亡。李林立即拨打110报警。19时，警方接到报警，并于19时02分将任务交给翠园派出所。19时10分，翠园派出所民警到达现场处置情况。经公安机关法医初步勘验，判定受害人为高空坠落。19时40分，大祥区应急管理局接报后，立即与翠园街道办事处联系核实情况，并立即启动应急响应，赶赴现场处置情况。 接到报警后，翠园街道办事处于19时50分左右到达现场，协助翠园派出所处置情况。大祥区应急管理局负责人于20时12分左右带队赶赴现场开展应急处置。了解情况后，立即向大祥区住房和城乡建设局报告。接报后，大祥区住房和城乡建设局负责人于20时45分左右带队赶赴现场。
事故后果
事故发生后，大祥区政法委维稳办牵头，翠园街道、翠园派出所、大祥区应急管理局、大祥区住房和城乡建设局等区级相关部门参与善后工作，多次进行调解。但由于事故发生单位与死者亲属未能就赔偿数额达成一致，事故善后工作至今尚未完成。
4. 事故原因及性质
1.事故直接原因：
工人唐玉良作业违规。唐玉良没有高空作业资格证，但高空作业违规，未按作业规程要求正确使用、佩戴安全带等劳动防护用品。
（二）事故的间接原因：
1、邵阳市宏格钢结构有限公司安全生产主体责任未全面落实。（1）施工现场安全管理不到位。存在管理制度执行不严、管理不到位的现象。施工现场未安排专人对作业人员进行监管。（2）安全教育培训不到位。未按规定组织员工执行安全生产规章制度、岗位安全操作规程、岗位安全操作技能、岗位危险因素、预防措施和应急处置措施。未进行安全生产知识教育培训；高空作业人员未经过专门培训并取得相应资格证书后方可上岗。（3）安全防护措施不到位。工程钢结构外架未设置防护网，竹架板铺设不完整。（4）无相关施工资质，违规施工。
2、邵阳市卫生局戴家坪职工大厦1单元业主对邵阳市卫生局戴家坪职工大厦1单元电梯安装工程管理不善，未严格执行建设工程相关法律法规，将工程分包给无资质的邵阳市宏格钢结构有限公司和亚洲富士电梯有限公司销售人员尹静。
3、亚洲富士电梯有限公司未严格执行相关规章制度，对电梯销售人员管理不善。亚洲富士电梯有限公司销售人员尹静未按公司要求统一采购公司的电梯及钢结构产品（含混凝土土建产品），擅自以公司名义与不具备施工资质的邵阳市宏格钢结构有限公司联合承接了邵阳市卫健委戴家坪职工大厦某单位电梯加装工程。
4、大祥区住房和城乡建设局未认真履行安全监管职责，对电梯安装工程备案材料未认真审核，因备案手续由亚洲富士电梯有限公司销售人员办理，故将该工程假定为亚洲富士电梯有限公司主办，由亚洲富士电梯有限公司承包，未认真审核备案材料，导致邵阳市卫生局戴家坪家庭楼电梯安装工程在未提供施工合同和施工单位资质的情况下获准备案；未认真组织对现有多层住宅楼安装工程进行检查，但对工程安全隐患检查整改未按要求督促落实。
（三）事故性质
经调查分析，认定该事故为一起一般安全生产责任事故。
五、事故责任划分及处理意见
一、对事故责任单位的处理建议
1、邵阳市宏格钢结构有限公司对本次事故负主要责任。邵阳市宏格钢结构有限公司未按规定督促、教育员工使用、佩戴劳动防护用品，未组织员工进行安全生产知识教育培训不到位，施工现场安全管理不到位，作业人员未经过专门培训并取得相关资质证书进行高空作业，无相关施工资质违法施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、《中华人民共和国建筑法》第二十八条第一款、第三十条、第二十六条的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负主要责任。大祥区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定予以行政处罚。 建议大祥区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》第六十五条第三款的规定予以行政处罚。
2、邵阳市卫生局戴家坪职工大厦1单元业主对此次事故负有直接责任。邵阳市卫生局戴家坪职工大厦1单元业主将工程分包给不具备施工资质的邵阳宏格钢结构有限公司、亚洲富士电梯有限公司销售人员尹静违反《中华人民共和国建筑法》第二十二条规定，导致发生生产安全事故，对事故负有直接责任。区住房和城乡建设局依照《中华人民共和国建筑法》第六十五条第一款的规定予以行政处罚。
3、亚洲富士电梯有限公司对此次事故负有间接责任，未对公司电梯销售人员进行妥善管理，未严格执行公司制定的《旧楼加装电梯管理制度》，未统一采购公司电梯及钢结构产品（含混凝土井道），对违规停产查处，建议大祥区住房和城乡建设局依据相关规定追究其责任。
4、大祥区住房和城乡建设局负责监管。大祥区住房和城乡建设局对该电梯安装工程备案材料审核不严格，未按要求对既有多层住宅楼电梯安装工程安全隐患进行排查整改。为督促落实，严格求实履行安全监管责任，建议大祥区住房和城乡建设局向大祥区人民政府进行书面审核，在一定范围内上报，并报大祥区安委会备案。
（二）对事故责任人员处理建议
1、唐玉良，男，汉族，湖南省新邵县巨口铺镇高升村9组，身份证号：4305221964********。邵阳市宏格钢结构有限公司员工唐玉良违反操作规程，未经过专门培训、未取得高空作业资格证，在高空作业时未按规定正确佩戴劳动防护用品，对事故负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，不再追究其相关责任。
2、李林，男，汉族，身份证号：4305221984********，邵阳市宏格钢结构有限公司负责人（法定代表人），违反了《中华人民共和国安全生产法》第二条的规定。《规定》第十一条规定，未严格履行单位安全生产主要负责人职责，未组织制定并实施单位安全生产教育培训计划，未对单位安全生产情况进行监督检查，未及时消除安全生产隐患，存在事故隐患，对本次事故负有主要领导责任。建议大祥区应急管理局依据《中华人民共和国职业安全健康法》第九十五条第一款规定，对李林予以行政处罚。
3、尹静，男，汉族，身份证号：4305111976********，亚洲富士电梯有限公司电梯销售员。未按公司要求统一采购公司电梯及钢结构产品（含混凝土井道），与不具备施工资质的邵阳市宏格钢结构有限公司联合以公司名义承担邵阳市卫健委戴家坪职工楼一单位电梯安装工程，对事故发生负有直接责任。建议亚洲富士电梯有限公司按照公司内部规定对尹静处理此事，并建议公安部门对尹静是否涉嫌违法犯罪立案调查。
4、彭宜军，男，汉族，身份证号：4305241975********，大祥区住房和城乡建设局二级主任科员，大祥区住房和城乡建设局二级主任科员。电梯工作负责人。其未认真审核电梯安装工程备案材料，导致在未提供施工合同及施工单位资质的情况下向邵阳市卫健委戴家坪家属楼1单元备案电梯安装工程；日常安全监管职责落实不到位，未发现特种作业人员无证作业，对事故负有直接责任。建议大祥区纪委监察部按照有关规定对彭宜军进行处理。
5、钟晖，男，汉族，身份证号：4305031976********，原大祥区住房和城乡建设局办公室主任（现任大祥区城南街道党工委委员、副主任），大祥区住房和城乡建设局是多层住宅楼加装电梯工作的协办单位。协助彭毅军对电梯安装工程备案材料审核不认真，导致邵阳市卫健委戴家坪家庭楼1单元电梯安装工程未按规定提供施工合同及施工单位资质并备案通过；日常安全监管责任不落实，未发现特种作业人员无证作业，对事故负有直接责任。建议大祥区纪检监察委员会依据有关规定对钟晖进行处理。
五、事故整改及预防措施建议
各有关部门和施工企业要深刻汲取教训，严格执行国家有关安全生产法律法规，从以下两个方面切实加强和改进建筑施工现场安全生产工作：
1.严格落实企业安全生产主体责任
建筑施工企业要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法人代表责任制和安全生产主体责任，坚决执行安全生产和建筑工程管理法律法规邵阳钢结构施工，建立并严格执行各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重效益、轻安全的思想；依法保证安全生产投入，杜绝降低标准现象；坚持依靠科技发展，提高固有安全水平；加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设；加强现场安全管理，严格对操作人员实施安全教育培训；坚持严厉打击违法违规生产行为，对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为进行整改；认真、持之以恒、深入开展安全隐患检查整改，加强应急预案建设和应急演练，提高应对和处置事故灾难的能力。
2.切实加强执法力度，提高执法效能
邵阳市卫生健康委戴家坪职工大厦一单位电梯安装工程施工过程中，施工单位无施工资质违规实施施工，未按规定组织员工进行安全教育培训，施工现场存在现场作业人员未取得相应资质证书违章作业、未按规定使用和佩戴劳动防护用品等违法行为，相关部门已进行备案和检查，但未能及时发现和解决根本问题，导致酿成祸患。各相关部门要进一步改进工作方法和做法，切实加大电梯安装工程备案审查和建筑业执法检查力度，严格执法，提高执法效果邵阳钢结构施工，督促企业严格落实主体责任，结合现场情况，通过专项检查、突击检查等方式，严格落实行业监管部门监管职责。
附录：
1.翠园街“5·10”一般坠落事故死亡人员信息表
2、翠园街“5·10”一般坠落事故现场示意图
3.翠园街道“5.10”一般坠落事故调查组成员签字表
4.翠园街道“5·10”高处坠落事故经济损失统计
翠园街道“5.10”一般坠落事故调查组
2022 年 7 月 21 日
附件1：
翠园街“5·10”高处坠落事故死亡人员信息表
姓名
性别
出生日期
什么样的工作
家庭地址
评论
唐玉良
男性
4305221964********
勤杂工
新邵县
附件2：
翠园街“5·10”一般坠落事故现场示意图
附件3：
翠园街道“5.10”一般坠落事故调查组成员签字表
姓名
位置
单位与职务
符号
王利波
队长
大祥区应急管理局局长
石向阳
副区长
大祥区应急管理局副局长
胥云
成员
大祥区纪委驻政府办公室纪检组组长
孙云
成员
大祥区总工会副主席
杨晓红
成员
大祥区住房和城乡建设局副局长
肖士林
成员
翠园派出所副所长
刘东海
成员
大祥区应急管理局科长
李丽华
成员
大祥区应急管理局科长
附件4：
翠园街道“5·10”一般坠落事故经济损失统计
项目
金额（万元）
评论
死亡赔偿
80
估计
死者抢救及尸检费用
15
估计
事故调查费用
事故罚款
33
全部的
130
