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湘江新区望月街道金峰小区南院电梯井“3.5”机械伤人事故通报
2023年3月5日21时30分左右，望月街道金峰小区南院7栋3单元电梯井发生机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的规定，长沙市岳麓区人民政府成立了由新区应急管理局党委书记、局长陈大庆任组长，新区应急管理局党委委员、岳麓区应急管理局局长周波任副组长，新区应急管理局、新区开发建设局、新区行政执法局、新区自然资源和规划局、新区应急管理局……以新区商务和市场监管局、市公安局岳麓分局、岳麓区总工会、望岳街道为成员单位的湘江新区望岳街道金峰社区电梯井“3.5”机械伤害事故调查组 （以下简称“调查组”）简称“事故调查组”），同时邀请湘江新区纪检监察工作委员会派员参与事故调查。
事故调查组遵循“四个不容忍”和“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、访谈、资料整理、综合分析、调查取证、技术鉴定等工作，查明了事故原因，分析了事故过程、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故责任，确定了事故性质，提出了对相关责任人（单位）处理和事故防范措施的建议。现将有关情况通报如下：
一、事故基本情况
1. 事件发生地点
事故发生在湘江新区望月街道金峰社区南院7号楼3单元一栋既有住宅楼加装电梯项目施工现场，该项目目前尚未竣工交付业主，仍在施工中（见图1、图2）。
（图1）
（图 2）
2.事故发生单位及相关单位概况
1、建设单位：金峰小区南院7栋3单元业主。此为政府改善民生加装电梯项目，项目于2023年1月19日经岳麓区住建、规划和市场监管局核准，取得项目联合审批。项目名称为金峰小区南院7栋3单元加装电梯项目，项目地点为湖南省长沙市岳麓区望岳路金峰小区南院7栋。
2、建设单位：长沙幸福华夏电梯工程有限公司，该公司成立于2020年11月27日，经营期限长期，统一社会信用代码：91430100MA4RWUQC9Q，注册资本200万元，法定代表人刘香兰，经营范围包括电梯安装工程服务；管道及设备安装；钢结构销售、建筑钢结构、预制构件工程安装服务；建筑工程材料技术服务；乘客电梯维修保养服务；电梯、自动扶梯、升降机维修保养服务；电梯销售；机械配件零售；机械配件批发；通用机械设备销售；电子元器件零售；电子元器件批发。公司注册地址为长沙市望城经济技术开发区普瑞大道1888号高兴物流园市场交易区二期2-4栋113室，登记机关为长沙市望城区市场监督管理局。
3、监理单位：湖南安泰工程项目管理有限公司，公司成立于2000年9月30日，统一社会信用代码为：91391863506381950Q，注册资本为人民币伍拾万元整，法定代表人为钟朝晖，经营范围为全省范围内承接政府投资项目建设业务（湘省政府投资项目建设管理办公室：湘[建]字2013S012号）；项目管理服务；房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；人民防空工程监理；工程造价咨询服务；工程建设项目招标代理服务；政府采购代理。公司注册地址为湖南省长沙市岳麓区雪狮街道雪华村碧桂园智慧园06栋202、203、204室，登记机关为湖南省湘江新区管理委员会行政审批服务局。
（三）项目基本情况
事故发生在长沙市岳麓区金峰南院7号楼3单元，该项目总建筑面积约11万平方米，工程造价48万元，工期120天，该项目已取得项目联合批复。项目包括小微工程建设应用、电梯井道基础、钢结构井道、电梯安装、楼梯改造装饰等工程。
金峰小区南院7号楼3单元电梯加装于2022年11月公告，12月与业主签订总承包合同，2022年12月26日资源计划部、市场监管部、开发建设部完成建设审批，2023年3月4日完成备案手续并完成电梯调试，未向省特检院提出安装监检申请。
（四）与工程项目相关的合同协议
1、长沙幸福华夏电梯有限公司（乙方，总包）与金峰小区南院7号楼3单元全体业主（甲方，施工单位）签订了施工合同。工程名称：金峰小区南院7号楼3单元加装电梯工程，工程位于湖南省长沙市岳麓区望岳路金峰小区南院7号楼。合同约定了双方的责任与权利：按照建筑施工安全规定采取措施，预防事故发生，确保施工安全和第三人的安全，在乙方施工现场发生的任何安全事故，包括对乙方、甲方或其他任何第三人造成人身或财产损害，均由乙方承担刑事和民事责任，甲方不承担任何责任。
2、湖南安泰工程项目管理有限公司（乙方）与长沙市岳麓区住房和城乡建设局（甲方）签订服务项目政府采购合同协议，政府采购合同编号为：YLCG-CS-213918635063-1。采购方式：竞争性谈判，项目名称：2022年岳麓区既有多层住宅电梯安装监理服务项目，采购计划编号：YLCG-213918635063。合同名称为2022年岳麓区既有多层住宅电梯安装监理服务项目；政府采购项目为其他服务；型号规格：岳麓区既有住宅多层电梯安装监理服务项目建设全过程监理，包括项目建设准备、施工、验收及缺陷责任期全过程监理； 数量：1项，总价：39.86万元（共计39.86万元）；监理范围：岳麓区多栋既有住宅楼电梯安装监理服务项目施工全过程监理，包括工程的施工准备阶段、施工阶段、竣工验收、缺陷责任期等，合同中未明确监理服务的具体工程名称、数量、时间、地点。
（五）工程项目安全管理
1、长沙幸福华夏电梯工程有限公司：未落实安全生产主体责任；未按规定建立健全单位安全生产责任制；未如实向员工告知工作场所和工作岗位的危险因素及防范措施和事故应急措施；未按规定组织制定本单位安全生产教育培训计划，安全培训教育流于形式；住宅加装电梯建设工程未制定安全施工方案；正常施工时存在交叉作业，无安全员在现场指挥管理，施工现场未采取有效的安全防护措施；未对单位安全生产工作进行监督检查，未及时消除生产安全事故隐患；电梯工程未竣工验收前私自开动电梯；施工过程中电梯使用无管理制度，无具体操作规程，平时只供施工工人使用，由公司技术人员管理。 事发时，电梯钥匙由项目经理陈东山交给冯中山。
3月5日事发当天，长沙幸福华夏电梯工程有限公司项目经理陈东山安排冯中山（杂工、墙体施工员）在金峰小区南院7栋3单元6层砌墙，将建筑垃圾及杂物装入斗车后用电梯运输。当天下午又用电梯运输建筑垃圾及杂物十余次，下午5点左右下班完毕。
2、湖南安泰工程项目管理有限公司未履行监管职责，未对电梯安装工程安全施工方案进行审核，监理人员未按规定履行安全管理职责，监理人员未对金峰小区南院7层电梯工程履行安全管理职责。对3号楼3单元电梯工程仅进行日常监督检查，未核对记录，未核对记录，未及时发现安全隐患。2023年2月22日，湖南安泰工程项目管理有限公司对现有住宅电梯安装工程项目部进行了监督检查，综合评价：项目负责人未全面履行职责，未建立安全台账，未组织第三方人员参与安全现场检查，特种作业人员核查不规范。
（六）部门、街道、社区安全管理
岳麓区2022年加装多层住宅电梯行政审批、备案手续齐全，按照部门职责分工，该项目监理责任委托住房和城乡建设局聘请的湖南安泰工程项目管理有限公司监理，项目建设单位为长沙幸福工程有限公司、华夏电梯工程有限公司。该项目自建设以来，社区按要求做好备案、公示工作，街道建立了加装电梯管理档案；建立了加装电梯安全检查记录；街道分管领导按要求进行了安全生产检查。
发展建设局作为既有多层建筑加装电梯的牵头单位，总体管理不到位，例行抽检未建立检查日志，对监理单位的监管和现场检查存在管理漏洞。
二、事故过程及应急响应
3月5日下午4点左右，王云军正在金峰社区南院7栋3单元做电梯井外墙砖修补、清洗工作（其本职工作是抹灰工），晚上18点左右，其同事杨德才、肖祥云发现王云军还没回去吃饭，打电话也没人接，便给项目经理陈东山打电话，但陈东山不知道王云军在哪里，随后杨德才、黄海、李成毅、肖祥云四处寻找，也没能找到他，其家人于晚上8点左右报案，晚上9点20分左右在金峰社区南院7栋3单元电梯井内找到他。
家属立即拨打110、119、120急救电话，21时50分左右，救护车、消防人员赶到现场，119消防救援人员现场施救，120医护人员确认其已无生命体征，当场确认死亡。街道办、应急管理局、社区、市监、刑侦等部门工作人员均到场对事发情况进行调查取证。
当晚，长沙幸福华莎电梯工程有限公司负责人对家属进行安抚，并就善后事宜进行初步沟通，3月10日在望月街道人民调解委员会调解下签订了协议。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1. 死亡
王云军，男，54岁，身份证号432325xxxxxxxxxxxx，湖南省桃江县马迹塘镇xx村xx村人。
2.直接经济损失
事故造成的直接经济损失约108万元人民币。
4. 事故原因及性质
1. 事故直接原因
王云军安全意识淡薄，未经现场负责人允许，在存在不确定危险因素的环境中，进行交叉作业。
2. 间接原因
1、在同一工区内进行交叉施工，未指派专职安全生产管理人员进行安全检查、协调。
2、电梯未竣工验收即投入使用，无专人管理，没有电梯使用制度和操作规程。
3、安全教育敷衍了事，没有告知员工工作场所和工作岗位的危险因素、预防措施和应急处置措施。
（三）事故性质
经调查，认定该事故为一起一般安全生产责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
1.对责任单位的处理建议
1.长沙幸福华夏电梯工程有限公司：未落实安全生产主体责任；在同一作业区域内交叉施工，未指派专职安全生产管理人员进行安全检查协调；未落实现场安全管理和安全防护措施，对此次事故负有主要责任。建议湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定予以处罚。
2.湖南安泰工程项目管理有限公司：未严格对建设项目进行监督管理；未对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案进行审核；未落实现场安全管理措施，存在监管漏洞，对事故负有责任。建议湘江新区开发建设局依据《建设项目安全管理条例》第五十七条第一项予以处罚。
（二）对相关责任人处理建议
1、王云军：安全意识淡薄，作业过程中存在违法违规行为，对事故负有直接责任。鉴于其在此次事故中死亡，不承担相关责任。
2.刘香兰：长沙幸福华夏电梯工程有限公司法定代表人，未按规定履行职责；未对单位安全生产工作进行监督检查，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任。由湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定予以处罚。
3.陈东山：长沙幸福华夏电梯工程有限公司项目经理；在同一作业区内进行交叉施工，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查协调；未按规定履行职责，未做好现场安全监护，对事故负有管理责任。建议新区开发建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条予以处罚。
4、李刘：湖南安泰工程项目管理有限公司指派的2022年岳麓区多层住宅电梯安装监理服务项目负责人对项目审核监督不严格；现场安全管理措施不到位，存在管理漏洞；事故责任人对事故监督管理工作负有责任。建议湘江新区开发建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条予以处罚。
5、尹小林：湖南安泰工程项目管理有限公司现场专业主管未按规定履行职责，未做好现场安全监管工作，对事故负有监督管理责任，建议新区开发建设局依据《生产法》第96条规定予以处罚。
六、预防措施
（一）长沙幸福华夏电梯工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，认真履行安全生产管理职责，落实安全管理制度，遵守操作规程长沙钢结构设计，切实加强施工现场安全管理，确保各项技术、安全、管理措施到位。
（二）湖南安泰工程项目管理有限公司（监理单位）要严格落实监理主体责任；监理单位、监理工程师要依据法律法规和工程建设强制性标准实施监理；要加大对各类分包工程的监理力度，加强监督检查，及时发现安全隐患并及时督促整改；强化责任意识，完善日常监理管理制度，严格履行现场监理职责，加强安全隐患整改日常检查和安全隐患整改闭环管理长沙钢结构设计，对发现的安全隐患及时向建设单位报告。下达整改通知书或临时停工通知书，督促建设单位及时完成整改。建设单位拒不整改、拒不停工的，要及时报告建设单位和主管部门。
（三）湘江新区开发建设局要迅速理顺执法体制机制，加强监督管理，建立监管台账；切实加强加装电梯施工过程监管，将各项质量安全管理措施落实到各个环节。对存在安全隐患的，责令相关责任单位限期整改；对存在重大安全隐患的，责令停工整改，复检合格后方可复工。
金峰小区南院电梯井“3.5”机械伤害事故调查组
2023 年 6 月 5 日
