2021年7月11日13时08分，新疆金川热电有限公司2号机组电除尘器系统发生坍塌，造成3个灰斗从高空坠落，现场4名工人烫伤，造成2号电除尘器设备损失5117.083万元。
事故发生后，师、市党委高度重视，主要领导亲自部署，成立5个专项工作组诸暨菲达环保钢结构设备安装有限公司，指派师、市党委常委、副师长罗志秋带领师、市应急管理局、发展改革委、纪检监察委、人力资源社会保障局、总工会、公安局等有关部门赶赴金川热电公司，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）等有关法律法规，下发通知，成立事故调查组，同步开展医疗救治、行业整顿、事故后处理、社会管控和委托第三方进行技术鉴定等工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、抽样检测、调查取证、资料审核、人员询问、专家论证、第三方鉴定等工作，查明了事故原因，分析了事故过程、原因、人员伤亡、设备损失等情况，确定了事故性质，对责任单位和责任人提出意见，查找有关部门监管中存在的问题，分析总结事故教训，提出事故处理建议，提出预防和整改措施，形成事故调查报告。
1. 事故相关情况
一、事故发生单位基本情况
1.事故单位：新疆金川热电有限公司（以下简称金川热电）成立于2012年8月，注册资本41455.18万元，占地面积17.8公顷，总投资16.67亿元。公司为管委会控股的国有企业。公司统一社会信用代码为91391863506329321R，许可证有效。公司位于二师焉耆垦区绿源工业园区。
2、建设单位：（1）浙江飞达环保科技股份有限公司（以下简称飞达环保），位于浙江省诸暨市城关镇望云路88号，时任法定代表人为吴东明，公司由浙江飞达机电股份有限公司等集团公司主要发起设立，原始注册资本6000万元，2002年7月22日发行4000万股并在上海证券交易所上市。经营范围包括一般项目：环保专用设备制造；除尘技术设备制造；燃煤烟气脱硫脱硝设备制造；生活垃圾处理设备制造；土壤及场地修复设备制造；污泥处理设备制造；废旧碳纤维复合材料处理；电力设备制造；金属结构制造；输配电及控制设备制造；机电设备制造；电机及控制系统研发；专用设备修理；电气设备修理； 污水处理及回收利用；优质特钢材料销售；五金制品零售；粮油仓储服务；机械设备租赁；信息咨询服务（许可的信息咨询服务除外）；环境咨询服务；环境保护监测；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工业设计服务；大气污染防治服务；大气污染治理；水污染防治服务；水污染治理；固体废物治理；土壤污染防治与修复服务；环境应急治理服务；通用设备制造（专用设备制造除外）；以自有资金从事投资活动；物料搬运设备制造；货物进出口；技术进出口；进出口代理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照方可依法独立开展经营活动）。许可项目：特种设备制造；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以核准结果为准）。公司下属6家分公司。 公司统一社会信用代码为91391863506384441G，2010年9月公司取得住房和城乡建设部颁发的工程设计资质证书（环境专项甲级资质，证书编号：A133015801）。
（2）诸暨市飞达环保钢结构设备安装有限公司（以下简称飞达钢结构）成立于2003年2月28日，法定代表人为赵永水，注册资本1200万元人民币，统一社会信用代码91330681MA8FGYBD1C，公司位于诸暨市望云路88号，为飞达环保旗下子公司。经营范围：除尘器、气力输送设备、烟气脱硫设备、电控设备等环保工程的安装、检修、改造；机电设备安装；钢结构、烟风管安装。2008年1月3日，公司取得浙江省建设厅颁发的安全生产许可证（编号：（浙）JZ安证[2005]040076-2/2）。 2012年3月31日，公司取得绍兴市建筑业管理局颁发的资质（编号：B1391863506301-6/4）：环境保护工程专业承包一级；机电设备安装工程专业承包三级；钢结构工程专业承包三级。（飞达钢构目前经营状态为注销。）
3、监理单位：新疆昆仑工程监理有限公司（以下简称昆仑监理），成立于1988年，注册资本1000万元人民币，位于乌鲁木齐市五星北路259号。时任法定代表人为曹志勇。公司监理资质——综合资质。监理范围：房屋建筑工程、冶炼工程、矿山工程、化工石油工程、水利水电工程、电力工程、农林工程、铁道工程、公路工程、港口与航道工程、航空航天工程、通信工程、市政公用工程、机电安装工程等14个专业；水利部颁发的水土保持、水利工程建设环境保护、信息产业部颁发的信息系统工程、自治区人民防空办公室颁发的人民防空资质。
4、维修单位：河南博电建设工程有限公司（以下简称河南博电），成立于2018年6月5日，注册地址为河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路85号亚宝东方国际广场2号楼7层711C座，法定代表人为赵江南。注册资本1000万元，为独立法人民营维修企业；公司统一社会信用代码为91410100MA45CKJA1A，许可证有效；公司取得建筑业企业电力工程许可证，公司取得建筑业施工总承包三级资质，资质编号为D341200378，资质有效；公司取得安全生产许可证，证照编号（豫）JZ安许证字[2020]192800，许可证有效。 经营范围包括房屋建筑工程；市政公用工程；钢结构工程；土方工程；地基与基础工程；园林绿化工程；建筑幕墙工程；机电设备安装工程；建筑装饰装修工程；环保工程；建筑劳务分包；电力工程：防水、防腐、保温工程。
5、检验单位：（1）新疆中远工程检验有限公司，成立于2004年1月18日，注册地为乌鲁木齐经济技术开发区（头浑河片区）西泉街777号万泰阳光城小区14号楼2号楼商业一层15层。法定代表人：肖翠翠。公司注册资本：人民币500万元。统一社会信用代码：91391863506367405H。经营范围：工程质量司法鉴定；房屋与土木工程建筑、公路、水利、水电工程及相关检测、机械设备及电气制造行业及相关检测（可参照检测资料出具修缮方案及价值评估）、仓储业评估及相关检测；建设工程质量及室内环境检测、建设工程劳动防护用品检测；房地产评估、土地评估、资产评估、工程造价咨询。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（2）四川兴发规划建筑设计有限公司新疆分公司成立于2015年9月1日，注册地址为新疆乌鲁木齐市高新区（新城区）长春中路525号城建大厦1508-1，法定代表人为卢俊山。统一社会信用代码：91391863506318228K。四川兴发规划建筑设计有限公司经营范围：城市规划、建筑工程、市政工程设计；建设工程项目可行性研究及相关业务咨询；电力工程（送电、变电站）设计、园林景观设计；房屋建筑抗震鉴定、可靠性鉴定。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2018年6月27日，经住房和城乡建设部核准。 资质颁发，资质范围：工程设计施工行业（建筑工程）甲级。（证书编号：A151005531）
（二）电除尘设施建设情况
2012年6月5日，金川热电公司从石河子市住房和城乡建设局取得建设工程规划许可证。金川热电公司于2012年开工建设，项目总承包单位为中国能源建设集团安徽省电力建设第一工程有限公司，监理单位为新疆昆仑工程监理有限公司。根据环保政策要求，增设脱硫、脱硝、除尘系统。经过招标，浙江飞达环保科技有限公司中标除尘系统EPC（工程设计、采购、施工一体化）总承包。建设单位于2012年8月9日签订合同，监理单位仍为新疆昆仑工程监理有限公司。
飞达环保中标后，飞达环保公司陈铁炯设计灰斗承重底梁，寿嘉峰负责审查，寿嘉峰设计除尘系统总图，徐东旭审查图纸，加盖设计单位审查章和专业资质章。浙江飞达环保钢结构安装有限公司（以下简称飞达钢结构）为飞达环保子公司，法人为赵永水，负责除尘系统具体施工。赵永水授权赵成跃为有限责任公司2*135MW热电联产项目经理，成立项目部，以赵成跃、冯立铁、郭建章、翁建军为主要管理人员。2013年5月，飞达钢结构向昆仑监理提交了施工组织申请及资质审查，经昆仑监理现场总监杨金玲批准后，飞达钢结构开工施工。 按照职责分工，专职督导谢晓光、徐福林负责施工质量把关，专职督导谢晓光、王柱负责分项目验收。
2015年12月金川热电公司1号机组投入试运行，2016年2月金川热电公司2号机组投入试运行，2016年7月15日电袋除尘系统通过建设单位、监理单位、施工单位的竣工验收。
二、事故及救援情况
2021年2月，金川热电公司通过招标方式将金川热电公司2*135MW机组全厂设备日常维护工程外包给河南博电建设工程有限公司，并签订了《新疆金川热电有限公司2*135MW机组全厂设备日常维护服务合同》（以下简称《服务合同》），赵江南聘任穆应祥为金川热电维护项目经理。但根据《服务合同》第7条第1项规定，“合同履行期限为自本合同签订之日起至2021年5月26日。合同到期后，新的受托人将在本合同所涉及的项目实施前，乙方须继续向甲方提供服务，甲方仍按本合同的标准支付服务费”。事实是该项目仍由河南博电公司维护。
河南博电派员76人奔赴金川热电厂，项目经理穆英祥手下有6个班组，其中锅炉班31人，班组长石兴洲；电气班7人，班组长居良云；化水班10人，班组长10人；运煤班12人，班组长胡拴良；热控班7人，班组长安绍鹏；汽轮机班9人，班组长张莉；环保班10人，班组长于小龙、技术总监陈建华、班组成员徐登海等。
7月11日9时50分，化工厂环保科科长张奇接班，夜班人员口头解释称电除尘系统工作不正常，张奇巡视现场后发现除尘系统压差过大，张奇向当班值班员杨发昌申请对2号除尘系统进行检查，杨发昌同意让张奇向维护单位发出维修申请。
张奇向河南博电环保维修队陈建华提出维修请求，陈建华电话通知项目经理穆应祥，并派维修队员刘冬梅前去办理维修证。到现场后，安排王勇检查2号输灰阀门，王勇打开、关闭阀门后，下来向陈建华汇报操作阀门的情况，陈建华判断是输灰管道堵塞，没有得到解决，又派王勇回到维修现场拿锤子、安全带等维修工具。此时，陈建华又接到一个维修电话，派王学明去另一个地点维修，穆应祥赶到2号除尘机组指示，陈建华等人进行设备维修。
12时20分左右，正在会议室开会的王建军董事长看到外面扬尘很多，便安排袁永恩、孙兴宇、张静、晁子宣、吴文等到现场查看情况。当袁永恩一行五人来到2号除尘系统时，见陈建华等人已经在检查2号除尘系统，没有发现明显泄漏，袁永恩和张静便找到陈建华询问具体情况。晁子宣、吴文、孙兴宇等查看完现场后，决定让袁永恩和张静来负责该系统。在与维护队协商解决问题后，晁子宣、吴文和孙兴宇等返回会场继续开会。王勇回到2号除尘系统后，陈建华带领王勇对2号除尘系统进行人为摇动，试图解决粉尘输送不畅的问题。 敲打、摇晃过后，大量粉尘落下。袁永恩带领陈建华、徐登海来到2号除尘系统，洒水除尘，清扫系统北侧，王勇在清扫2号除尘系统西侧，张静、穆应祥在2号除尘系统南侧观察。
13时07分左右，张菁因接到电话向西逃窜，王勇听到异响迅速逃离，随后2号收尘筒仓灰斗落下，大量约120摄氏度的高温粉尘瞬间飞入收尘筒仓，火势直冲袁永恩、陈建华、徐登海、穆应祥等4人，致其不同程度烧伤。
事故发生后，张静、王勇立即向公司领导、调度室汇报，并组织力量对伤者进行搜寻、救治。听到事故声音后，全体在场人员迅速赶赴现场，公司领导立即启动应急预案，开展救治、现场戒备、停炉等工作。4名伤者被迅速送往库尔勒市解放军951医院救治。
3. 事故原因及性质
四、事故单位存在的主要问题
1.EPC总承包
1、违法项目管理。飞达环保违反《建设工程质量管理条例》第二十八条[①]项，建设单位未按照项目设计图纸和施工技术标准进行施工。
2.违法建设管理。飞达环保违反《建设工程质量管理条例》第十九条[②]规定，未由注册执业人员在设计文件上签字；违反《建设工程质量管理条例》第二十三条[③]规定，图纸未加盖审查章。
（二）督导单位
昆仑监理未遵守《建设工程质量管理条例》第三十六条[④]的规定，未做好金川热电项目施工质量、施工图设计审查、设计变更等管理工作，对菲达环保长期存在的管理问题置之不理，未对建设单位履职情况进行有效监督，未向主管部门和建设单位反映、报告，默许菲达环保伪造相关记录和资料。
（三）建设单位
金川热电未遵守《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第四十三条[⑤]的规定，未开展有效的隐患检查，未及时消除企业存在的隐患。
（四）维修单位
河南博电作为维保单位，未按照维保合同约定履行维保责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第三十三条[⑥]项规定，未确保安全设备正常运行，导致灰斗满负荷运转。
五、对有关单位和人员的处理建议
1.依法提出行政处罚建议的单位
应急管理二局、住房城乡建设二局依法对金川热电、河南博电、飞达环保、昆仑监察作出行政处罚。
（二）依法被建议给予行政处罚的个人
应急管理二局、住房城乡建设二局对金川热电、河南博电、飞达环保、昆仑监察主要负责人及相关人员依法给予行政处罚。
（三）相关部门问责建议
1、铁门关经济技术开发区负责对此次事故进行属地督导，对铁门关经济技术开发区管委会进行全区通报批评，责令其向师部、市委进行书面督导，进行约谈。
2、二师发改委未全面落实电力行业安全监管职责，兵团安委办公室已约谈二师发改委，责令其加强行业监管。
六、事故预防及整改措施建议
（一）提高政治站位，切实承担起防范化解安全生产风险的责任。区、市各单位、各部门要坚持以人民为中心的思想和“人民至上、生命至上”的理念，要汲取惨痛教训，牢固树立安全发展理念，把防范化解安全生产风险摆上重要位置，强化底线思维和红线意识，大力推进安全高质量发展。建立“上下联动、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制，压实党政领导干部责任、部门监管责任、企业主体责任，及时分析研判安全风险，聚焦薄弱环节，采取有力有效的防控措施，及时解决管控不严、赶进度、疏于安全的问题。要解决项目建设和日常运行中的形式主义、官僚主义问题，依法严厉打击违法违规行为，彻底解决重大风险隐患，严防死守。 事故的发生都是因为管理失控，我们要以更加坚决的态度、更加有力的措施，抑制事故多发的势头。
（二）明确安全监管责任，加强建设项目监督管理。完善责任清单，明确建设项目特别是工业项目的建设审批部门和建设过程监管部门，加强建设项目事前监管、事中监管、事中全过程事后管理。要严格按照建设项目基本建设程序，规范投资方和项目参与各方的安全生产行为，防止“绿色通道”成为不履行基本建设程序、随意降低安全标准、逃避监管的“防护通道”，确保建设全过程监管准确、施工顺利进行。
（三）强化监管执法，严厉查处建设项目违法违规行为。要切实落实企业法定代表人、实际控制人作为安全生产第一责任人的责任，特别是建设项目各参与方负责人的责任，确保责任人岗位履职尽责，明确专业管理技术队伍能力水平和安全生产要求。对肢解工程、无资质、超资质承包工程、分包、违法分包、以分包代管等违法违规行为，严厉打击；对长期不履行安全责任、不制定施工组织计划、不按规定组织全员安全培训教育、特种作业人员不持证上岗等违法违规行为，严厉查处，予以最大限度限制。
（四）夯实企业安全生产基础，落实企业安全生产主体责任。建筑工程施工单位要认真执行安全生产有关法律法规、作业标准和操作规程，建立健全各项安全生产规章制度，设立安全管理机构，配备专职安全管理人员，保证安全投入，落实施工、勘察、设计、施工、监理等五方安全生产主体责任，履行建筑工程安全生产主体责任。施工单位要建立完善建筑工程施工现场管理制度，在与专业承包单位、劳务分包单位签订合同时，明确安全生产责任；规范风险较大的特殊工序环节管理；加强对劳务公司的监督管理，从技术、资质、人员资质等方面严把施工队伍进场关； 现场监理单位要完善相关监理制度，加强对进驻项目现场监理人员的考核和管理，按照规定的程序和内容审查施工组织设计、专项施工计划等文件，对重点工序、关键部位严格实施现场监理，对监理过程中发现的质量安全隐患和问题及时责令施工单位整改、复查；项目参与各方要协调配合，各负其责，切实加强建设项目全过程管理，确保安全生产。
（v）仔细学习事故的课程，立即采取决定性的措施，并迅速扭转生产安全的情况，而城市的所有单位都应从最近的一系列事故中学习，并利用事故的经验教训，以促进政府在所有层次上的实施，以实施责任领导者应亲自负责，安全委员会办公室应与三年的安全生产计划一起扮演协调诸暨菲达环保钢结构设备安装有限公司，我们将在100天的安全生产和100天的安全生产中进行稳固而详细的工作。旋转机械，防火，天然气，农产品加工和一氧化碳中毒。 进行深入的调查和纠正隐藏的危险。 ISES建立和改善风险分类控制和隐藏危险调查和治疗的双重预防机制，详细实施各种生产安全措施，防止各种事故再次发生，并为经济和社会发展提供安全，稳定的发展。
