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平坝安平“一中心”项目“9.4”一般高空坠落事故调查报告
2023年9月4日下午5点左右，平坝区“一中心”项目施工现场观光电梯井发生生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约155万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，平坝区政府决定成立平坝安平“一中心”项目“9.4”一般高空坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区应急局（区安委办公室）牵头，区政府办公室、区住房城乡建设局、区公安局、区总工会、区市场监管局、安平街道办事处等单位参加，区纪委、区监委派员参加，依法开展事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”和“四个不容忍”原则，通过现场检查、调查取证、专题讨论等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对相关责任人和单位提出了处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施。
经调查认定，平坝安平“一中心”项目“9.4”高处坠落事故，是因公司未落实主体责任，操作人员违章冒险作业导致的一般安全生产责任事故。
一、事故基本情况
1.事故发生单位及相关单位概况
1、建设单位：贵州百嘉机电设备有限公司，统一社会信用代码：91520102MACDTU9327，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：冯先生，注册资本：人民币100万元，成立日期：2022年4月12日，地址：贵州省贵阳市南明区小车河街道花果园彭家湾花果园项目M区1号楼1单元16层016室【兰花渡办事处】，经营范围：法律、法规、国务院决定禁止的业务，不得经营；法律、法规、国务院决定规定须经许可（核准）的业务，经审批机关批准后，凭许可（核准）文件经营；法律、法规、国务院决定无需许可（核准）的业务，由市场主体自主经营。 {一般项目：机械设备销售；机电设备销售；办公设备耗材销售；专用设备销售；机械设备租赁；建筑机械设备租赁；办公设备租赁服务；专用设备租赁；消防设备销售；日用百货销售；家用电器销售；办公设备销售；代理销售；建筑装饰材料销售；机械零部件销售；办公用品销售；建筑材料销售；建设工程机械销售；五金制品零售；安全技术防范系统设计、施工服务；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属材料销售（许可经营业务除外钢结构电梯井施工方案，法律、法规未禁止或限制的项目，可依法独立经营）许可项目：建筑工程设计；施工劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）}
2、业主：安顺市平坝区前川房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91520421MA6HF4BF9E，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：蒋某，注册资本：人民币800万元，成立日期：2018年12月13日，地址：安顺市平坝区安平办事处中山南路鸿泉大厦9层，经营范围：不经营法律、法规、国务院决定禁止的经营业务；法律、法规、国务院决定规定须经许可（核准）的业务，经审批机关批准，凭许可（核准）文件经营；法律、法规、国务院决定不需要许可（核准）的业务，市场主体可自主选择经营。（房地产开发、销售。）
3、相关合同关系：2023年8月29日，业主与施工单位签订维保合同，约定将平坝区交通局辖区棚户区改造中心一号工程1号观光电梯及玻璃幕墙的施工发包给施工单位，施工单位负责包工包料，合同总价7.5万元。根据双方签订的《安装协议》，业主向施工方提供必要的施工图纸等。施工方应遵守相关规章制度，严格采取安全管控措施，如发生安全事故，乙方应承担相应法律责任。
2.事故发生单位安全管理情况
1、施工单位：贵州百嘉机电设备有限公司，公司员工包括投资人兼法定代表人冯某、股东程某，无其他员工。未成立安全管理机构，未制定相关安全生产规章制度，未对临时聘用人员进行安全教育培训。
2、业主：安顺市平坝区前川房地产开发有限公司，该公司法定代表人为蒋某，无其他职工，未设立安全管理机构，未制定相关的安全生产规章制度。
（三）事故发生过程
经查，9月4日17时许，贵州百佳机电设备有限公司所属林权带领2名电梯安装工人来到平坝安平“一中心”项目部开工施工。林权、余某、林某将观光电梯方钢梁吊装至操作台上。因平台作业面不够，林权、林某在操作台上作业（操作台距地面约6米，林权将安全绳绑在脚下钢管上，林某将安全绳绑在上横梁上）。余某在一楼地面上支起水平尺。观光电梯横梁方钢放下约10分钟后，操作台下方C型钢突然脱落，C型钢脱落后致林权从高处坠落（林某绑的安全绳不在操作台上，被安全绳吊在半空中，未坠地）。 余某听到异响，抬头一看，发现林泉已摔倒，躺在地上，身边的安全绳上绑着一根钢管。林某大声呼喊林泉，但林泉没有回应，发现其太阳穴凹陷，地面上有大片血迹。余某立即拨打120、110报警。17时50分左右，120赶到现场。医护人员检查后，林泉已无生命迹象。
人员伤亡和经济损失
1、人员伤亡。事故造成1人死亡。死者：林泉，男，28岁，身份证号：522531＊＊＊0916，贵州紫云人，隶属于贵州百嘉机电设备有限公司，为事故实际操作人员。
2、直接经济损失：经调查测算，本次事故造成的直接经济损失约155万元。
二、事故应急处置
事故发生后，施工人员余某立即拨打120、110报警，17时50分左右，救护车及救援人员赶到现场，对伤者进行抢救。伤者林泉经心电监护抢救无效死亡。同时，区公安局也赶到现场维持秩序。
房地产开发公司工作人员随即赶赴现场，17时40分，房地产开发公司工作人员致电程某，17时50分，又致电壹号中心项目经理张国超，房地产开发销售人员于17时50分致电房地产开发公司法定代表人蒋某，接听电话后，房地产开发公司及施工方迅速赶赴现场参与处置。
17时58分，区住建局接到房地产开发公司电话，立即赶赴现场处置情况并电话通报区应急管理局，区应急管理局工作人员立即赶赴现场开展应急处置工作。
事发后，贵州百佳机电设备有限公司股东（项目负责人）程某、一中心项目负责人张国超、房地产开发公司法人代表姜某等积极与死者家属沟通协调。9月5日，安顺市平坝区前川房地产开发有限公司与死者家属协商赔偿，并向家属表示慰问。次日，死者家属将遗体运回家乡紫云自治县安葬。
三、事故原因分析
1. 直接原因
该起事故是由于作业现场存在安全隐患，作业人员安全意识淡薄，无特种作业（高空作业）资质，违章冒险作业，未正确佩戴安全防护用品，以及违规堆放物料，导致作业平台坍塌，作业人员从高空坠落，从而引发事故。
2. 间接原因
1、未落实安全生产主体责任。千川地产公司作为委托方，未落实主体责任，未对委托方的安全生产管理情况进行监督检查。贵州百嘉机电设备有限公司超越资质范围承接工程，未建立健全安全生产规章制度，未设置安全管理机构和配备专职安全员，未对操作人员进行安全教育培训，讲解安全施工技术。
2、现场安全管理不到位。公司未制定施工方案，无安全员执勤，施工现场危险部位未设置明显的安全警示标志和现场防护，擅自安排无资质人员进行高空作业，对作业人员的违章作业未进行现场制止。
3、作业人员安全意识淡薄。作业人员对高空作业的危险性认识不足，未取得特种作业操作证（高空作业）。施工时，安全带挂低、使用低，不按正确的操作规范使用，不佩戴安全帽带，违规冒险在室外操作平台上安装电梯钢结构，对作业场所的安全隐患没有预知。
四、事故相关当事人的责任
（1）贵州百嘉机电设备有限公司
1.未具备建筑工程资质而承接“一中心观光电梯钢结构玻璃幕墙制作安装”工程，违反了《建设工程安全管理条例》第二十条的规定[1]。
2.未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款的规定[2]。
3.未制定高空作业安全技术措施，违反了《建筑高空作业安全技术规范》3.0.3条的规定[3]。
4.未对作业人员进行安全教育、培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定[4]。
5.未对生产安全隐患进行排查治理，作业平台上未设置限载标志等标识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[5]和《建筑施工高空作业安全技术规范》第6.1.4条[6]的规定。
6.其从业人员未取得相关特种作业（高空作业）资质证书就进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定[7]。
7.未监督、教育员工按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[8]。
（二）安顺市平坝区前川房地产开发有限公司
1.未按照规定送交施工图设计文件审查，违反了《建筑工程质量管理条例》第十一条[9]。
2.将工程发包给不具备必备安全生产条件和资质的单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定[10]。
3.未对建设单位的安全生产工作进行统一协调和管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定[11]。
（三）四川良宇建设工程有限公司
作为“一中心”项目的总承包方，虽然观光电梯钢结构安装工程由安顺市平坝区前川房地产开发有限公司直接发包给贵州百嘉机电设备有限公司施工，但事故发生在平坝区“一中心”项目施工现场范围内，四川良宇建筑工程有限公司未与贵州百嘉机电设备有限公司签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理责任，违反了《中华人民共和国建筑法》第四十五条[12]和《中华人民共和国安全生产法》第四十八条[13]的规定。
（四）武汉市工程建设监理咨询有限公司
作为该项目的监理单位，其未对施工现场危险工程的隐患进行彻底检查，未履行好自身职责，未能确保工程安全施工，违反了《建设工程高度危险部位和项目安全管理条例》第十八条的规定[14]。
（五）区住房和城乡建设局
“一中心”工程日常监督检查存在盲区，相关法律法规宣传力度不够，未发现房地产开发企业未报送施工图审查、建设单位不具备工程承包资质等问题。
五、对责任人员和单位的处理建议
（1）事故中死亡且不再负有责任的人员
1.林某全。男，28岁，社会公众，隶属于贵州百佳机电设备有限公司，为事故实际操作人。其安全意识淡薄钢结构电梯井施工方案，施工资质不足，高空作业时未按规定佩戴防护用品，导致其高空坠落身亡，对事故负有直接责任。鉴于林某全在事故中死亡，建议不追究其责任。
（二）建议司法机关追究刑事责任的人员
2.冯某。男，33岁，社会公众，贵州百佳机电设备有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，未履行相关法律法规规定的安全生产管理职责，未经依法批准或许可，擅自从事建筑施工生产活动，对“9.4”高空坠落事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国刑法修正案（十一）》[15]第一百三十四条之一规定，建议将案件移送司法机关查处。
3.程某。男，24岁，社会公众，贵州百家机电设备有限公司股东，以贵州百家机电设备有限公司名义与安顺市平坝区前川房地产开发有限公司签订《观光电梯钢结构玻璃幕墙制作安装协议》，并具体负责该项目。未履行相关法律法规规定的安全生产管理责任，未经依法批准或许可，擅自从事建筑生产活动，对“9.4”高空坠落事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条之一的规定，建议将案件移送司法机关查处。
（三）建议给予行政处罚的人员
4.蒋某。男，35岁，安顺市平坝区前川房地产开发有限公司法定代表人，为该公司安全生产第一责任人。未履行相关法律法规规定的安全生产管理职责，对“9.4”高空坠落事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定[16]，处蒋某上一年度（2022年年收入10.32万元）年收入40%的罚款，共计4.128万元。
（四）对事故责任单位的处理建议
1.贵州百嘉机电设备有限公司。未落实安全生产主体责任，未开展安全培训，未开展隐患排查治理，未能保证生产安全，对事故负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，对其处以30万元罚款[17]。
2、安顺市平坝区前川房地产开发有限公司作为委托方，将建设工程分包给不具备安全生产条件和相应资质的单位，对委托方贵州百嘉机电设备有限公司安全生产管理工作未进行监督检查，对事故发生负有重大责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，对其处以30万元罚款。
3、四川良宇建筑工程有限公司作为该项目的总承包单位，未采取有效措施做好施工现场的施工安全管理，建议区住房和城乡建设局对其违法违规行为进行处罚。
4、武汉市工程建设监理咨询有限公司未依法履行应尽职责，为确保工程安全建设，建议区住房和城乡建设局对其违法违规行为予以处罚。
5.安顺市平坝区住房和城乡建设局。鉴于区住房和城乡建设局在事故发生后曾接受省住房和城乡建设厅约谈并进行了初步检查，建议区住房和城乡建设局在事故调查结束后向区人民政府进行进一步深入检查。同时针对事故调查指出的突出问题，深刻汲取教训，认真研究落实整改措施。
6.整改及预防措施
（1）贵州百嘉机电设备有限公司应当落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，建立健全安全生产责任制度；设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；落实员工安全教育、培训和考核制度。
（二）安顺市平坝区前川房地产开发有限公司要加强对施工单位的安全检查，督促施工单位做好安全生产特别是高空、危险作业场所的安全工作。承担设计、施工、监理、安装、调试的单位必须具备相应资质，严禁将生产经营工程、场地、设备分包给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人，坚决杜绝无资质承包、依托、借用资质的行为。要进一步规范和落实建设工程及聘用人员的合同签订工作，合同中必须写入安全生产管理相关条款，或签订专项安全管理协议。四川良宇建筑工程有限公司要严格履行总承包方职责，加强施工现场安全生产管理。 武汉市工程建设监理咨询有限公司要认真审查工程安全技术措施和专项规划，督促建设单位落实，加强施工现场检查，对现场发现的违规行为和安全隐患，督促建设单位立即整改。
（三）安顺市平坝区住房城乡建设局要加大日常安全检查力度，进一步压实各施工单位主体责任。一是加强对施工单位的执法检查，依法查处各类建筑安全违法行为，对拒不整改的，严肃追责问责，坚决查处；二是开展全区建设项目有重点、有针对性的督导检查，加大对重点区域、重点工序的检查频次和深度。三是加强对施工单位安全管理机构设立、安全管理人员履职情况、安全培训、安全隐患自查自纠、安全投入等问题的督导检查，切实落实监管责任。
（四）安顺市平坝区安平街道办事处要充分认识安全生产工作重要性，严格属地管理责任。一要摸清辖区内生产经营单位数量和情况，加强与区级行业主管部门沟通协调，形成合力，扎实抓好辖区内安全生产工作。二要加强安全生产法律法规和知识宣传，努力提高辖区内企业、从业人员和群众的安全生产意识。三要举一反三，深入分析同类事故的共性问题，找准着力点，组织对辖区内同类事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，把事故隐患消灭在萌芽状态。
